主持人 李学旺 》
北京协和医院肾内科教授
主持人 严晓伟 》
北京协和医院心内科教授
嘉 宾
李学旺 北京协和医院肾内科教授
严晓伟 北京协和医院心内科教授
刘文娴 首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科重症监护室教授
郝传明 上海华山医院肾内科教授
马锐华 首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心教授
谷伟军 解放军总医院内分泌科副教授
图//李学旺 北京协和医院肾内科教授
讲题：主席致辞
慢病的范畴很广泛，不只是心血管病，不只是糖尿病，不只是慢性肾病，慢性肺病、慢性呼吸道疾病、慢性肝病等，范围很广泛。来自广大基层的医师是慢病防治的主力，因为他们接触到的是基层的慢性疾病患者。
长期以来，慢性疾病的管理确实遇到了很大的挑战，尤其是我们国家对慢病的认知和治疗和达标率都是一个很大的问题。我们希望通过各种形式的交流，来提高我们在这方面的认识。
控制好血糖，GFR就能下来，早期的GRF升高肯定会后期的肾小球。所以对GFR升高的这些糖尿病的病人，如果有了高血压同时又了白蛋白尿，ACR/ABR的使用这是绝对的。如果只有高血压也是可以用的，如果只有微量白蛋白尿，那么他的证据就差一点，如果既没有高血压，也没有白蛋白尿，那你就不要用RAAF阻滞剂，你就控制血糖就可以了，我们没必要花大量的钱把GFR压下来，控制血糖本身是最好的办法。
图//严晓伟 北京协和医院心内科教授
讲题：致辞
我们都知道，中国的心血管慢性，当然不仅仅是心血管方面的慢病，在其他方面的慢病，现在在社会上都引起很大的大家的关注。因为慢病不仅仅消耗医疗资源，本身给社会的发展也产生一定的不利的影响。急性冠脉综合症是我们心血管临床的急症，一旦这些病人同时合并血压的升高，这部分病人的预后显然更差，但是在急性冠脉综合症的病人，如果我们在病人的急性期降低过度，或者在降糖的过程当中产生低血糖，同样也会给病人的预后带来不良严重的影响。所以对这部分病人的血压和血糖的处理在心血管的临床特别是临床急症方面具有非常重要的意义。糖尿病是引起肾功能衰竭的一个非常重要的原因。糖尿病的控制不良，或者说病程很长的病人，他肾功能的减退以及肾功能的恶化，实际上不仅仅是肾脏的问题，它和其他脏器的病变，特别是心血管系统的预后是紧密相连的，所以心血管医生也非常关注糖尿病病人的肾脏的损伤以及损伤病变的进程。
图//刘文娴 首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科重症监护室教授
流行病学的现状，约有50%的ACS患者可能伴有其他的共患病，这是来自瑞典的2002-2012年的数据，大约有46.8%的患者患有其他的疾病，那也就是将近50%。我们在指南当中就ACS的指南实际上也提到关于共患病的问题。
ACS治疗策略当中首先是一个抗栓的治疗。我们在冠脉当中的抗栓治疗最为强调的是抗血小板的治疗，在ACS过程当中都是一个双联的抗血小板。ACS合并糖尿病的患者，三联的抗血小板比两联更优这样一个研究的结果，同时不增加大出血的风险。对于大多数人来说糖化血红蛋白在7以下，如果是一些中末期的病人，比如说中末期的肾病或者是恶性肿瘤等等，可以放到8.5。我们希望能够通过降糖药的应用，血糖的改善而达到减少心血管病发病，减少并发症，能够减少死亡风险。所以这样才能够真正的改善预后。我们现在的治疗药物的选择上，应该考虑到安全性。在ACS患者共患病多发，ACS合并高血压的患者，我们要考虑到临床应用改善预后的影响。中间包括有RAS阻断剂，对于ACS合并糖尿病是一个特别复杂的临床问题，多种临床药物的应用，包括血小板药物，包括我们合并的降压药物选择，合并的降糖药物选择，特别规避降糖药物对心血管并的影响。
图//郝传明 上海华山医院肾内科教授
糖尿病多年以后会产生很多并发症，包括微血管的并发症，有肾脏的病变，肾脏的病变我们称作糖尿病肾病。我们有些什么手段能够鉴别是不是有糖尿病肾病，微血管病变，包括糖网，糖尿病视网膜病变。最后我们要诊断是不是糖尿病肾病，特别是有没有其他病变引起病人的肾脏变化我们需要做一个肾活检。有没有其他糖尿病人引起肾脏的变化，1型糖尿病有肾脏病变，没有糖网的，第二有大量的血尿，现在研究发现，相当一部分的病人，只有糖尿病肾病的病人是有血尿的，所以有点血尿不要排除它不是糖尿病肾病。糖尿病肾病治疗肾脏科主打药物是ACE/ARB。主要危险因素控制和生活方式的改善，血压、血脂、血糖这是非常重要的手段，所以我们把治疗归纳成4B2A。尽量的早期要强化，但是我们知道一旦肾脏损伤以后，一、二、三、四、五期这些病人的情况不一样，包括血糖的控制，包括血压的靶目标，很难把它用一个数字作为一个靶目标，我们提出来要分层的管理。还有一个很重要的，就是关口前移我们要做到前面，这些都是在一线的基层方面进行治疗和管理。
图//马锐华 首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心教授
对于于急性期的降压目前来说还在探索阶段，为了平衡急性期降压带来的风险和获益，我们要积极的把握降压事件。目前总体来说还是在病人相对稳定以后再考虑降压。6小时之内积极降压可能存在一定的获益，6-24小时之内是不获益的，应该避免这段时间进行降压。24-48小时之间指南是不推荐，不同的研究存在分歧，目前还需要进一步研究。48小时到4周之间，如果病人情况稳定的时候这些方面临床证据相对来说比较充足，起码是安全的，可以进行降压，尤其是48小时以后，72小时以后我们都应该尽早的启动降压治疗。4周如果降压肯定是获益的，目标值一般是140/90，只是在双侧径的动脉70%以上的狭窄的时候，我们要适度的把我们的收缩压放宽，这就是我们目前对于急性期和二级预防卒中病人的推荐。
药物选择来说，急性期倾向于用静脉注射的药物，二级预防稳定期推荐用一些口服的药物。当然不同的作用机制可能带来额外获益，但是总体来说降压还是硬道理，所以我们推荐利尿剂、ARB、CCB这些常规的药物，因为他们的降压效果是最为充分的，当然它也有一些少量的其他的获益，对于缺血性卒中的病人是一个更好的临床选择。
图//谷伟军 解放军总医院内分泌科副教授
基础胰岛素联合的口服药有很多，除了传统的磺脲类的药物、糖苷酶抑制剂、双胍类的药物以外，包括新型的药物、SGLT-2、DDP-2抑制剂，GLP-1联合，这些药物的联合也都显示，它有非常好的治疗的效果。相关的研究，这是基础胰岛素联合了GLP1类似物，GLP1类似物主要针对餐后血糖的控制，GLP1类似物现在被明确有研究证实具有心血管获益的药物，另外有明确降低体重的药物。
由于2018年最新的研究提示，基础空腹高血糖是我们整个血糖控制非常关键的一个指标，所以也引发了内分泌界对于基础高血糖的再次的重视，如果要有效的降低空腹血糖基础胰岛素肯定是一个不二的选择，还是一个非常好的治疗方案的选择。
另外基础胰岛素，包括基础胰岛素联合口服药，包括基础胰岛素联合餐时胰岛素的治疗方案，对于初发或者非新诊断的还是到了末期胰岛功能已经衰竭了，这种他的治疗方案可以用于糖尿病的全程的管理。
