高血压是威胁我国居民健康的主要慢性病之一。在我国高血压防治道路上,基层医疗卫生机构是高血压管理的“主战场”,其高血压的管理效果将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势。
高血压是威胁我国居民健康的主要慢性病之一。在我国高血压防治道路上,基层医疗卫生机构是高血压管理的“主战场”,其高血压的管理效果将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势。为满足广大基层医务工作者的需要,有效支持基层高血压管理,国家心血管中心基层高血压管理办公室组织相关专家更新了《国家基层高血压防治管理指南》,针对年龄≥18 岁的成年原发性高血压患者的管理流程、诊断方法、治疗方案及长期管理要求等制定了标准,并首次增加了“高血压与中医药”的重要章节。在 2017 版的基础上,本次指南更新重点参考了 高血压领域(包含中医药相关)新近发布的指南 [3-5] 和重要研究结果 [6-12]。2020更新版经国家基层高血压 管理专家委员会多次审核、讨论后定稿。今天,医卫界将为您解读基层高血压的管理与诊疗两大要点,我们一起来看看吧。依托家庭医生签约制度,基层医疗卫生机构成立由医生、护士、公共卫生人员等组成的管理团队,鼓励上级医院专科医生(含中医类别医生)加入团队给予专业指导。各管理团队在机构主要负责人的领导下,通过签约服务的方式,按照本指南要求,为辖区内高血压患者提供规范服务。团队中的医生为经国家统一培训合格的医务人员。基层医疗卫生机构结合团队服务绩效,建立并完善相应的激励机制。血压计:推荐使用经认证的上臂式医用电子血压 计,血压计应定期校准。不建议使用传统的台式水银柱血压计。不推荐使用腕式或手指式电子血压计。其他应配备设备:身高体重计、血常规分析仪、 尿常规分析仪、血生化分析仪、心电图机,定期校准。还需准备测量腰围的软尺。有条件的基层医疗卫生机构可配备动态血压监测仪、心脏超声设备、血管彩色多普勒超声设备、X 线胸片检查设备及眼底检查设备等。A:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管 紧张素 II 受体拮抗剂(ARB)两类药物建议都具备。ACEI与ARB降压作用机制相似,无条件的基层医疗卫生机构应至少具备一种。C:钙通道阻滞剂(CCB),二氢吡啶类 CCB常用于降压。D:利尿剂,噻嗪类利尿剂常用于降压。基层医疗卫生机构应承担原发性高血压的诊断、 治疗及长期随访等管理工作,识别出不适合在基层诊治的高血压患者并及时向上级医院转诊。上级医院确诊的及接收的上转原发性高血压患者,经治疗病情平稳后应及时将有关信息推送至基层医疗卫生机构,以便及时纳入管理并跟踪随访。管理目标是降压达标,降低并发症发生风险。基层高血压管理流程图见下图1.血压测量“三要点”:设备精准,安静放松, 位置规范。
2.诊断要点:诊室血压为主,140/90 mmHg为界,非同日3次超标确诊。3.健康生活方式“六部曲”:限盐减重多运动, 戒烟戒酒心态平。5.基层高血压转诊五类人群:起病急、症状重、 疑继发、难控制、孕产妇。(1)诊室血压:以诊室血压作为确诊高血压的主要依据。 (2)家庭自测血压:作为患者自我管理的主要手段,也可用于辅助诊断。 (3)动态血压监测:有条件的基层医疗卫生机构可采用,作为辅助诊断及调整药物治疗的依据。 (1)基层医疗卫生机构选择经认证的上臂式医用电子血压计,定期校准。(2)袖带的大小适合患者上臂臂围,袖带气囊至少覆盖 80%上臂周径,常规袖带长 22~26 cm,宽12cm,上臂臂围大者(> 32 cm)应换用大规格袖带。规范测量“三要点”:设备精准,安静放松,位 置规范。设备精准:选择经认证合格的上臂式医用电子血压计,定期校准。安静放松:去除可能有影响的因素(测量前30min内禁止吸烟、饮咖啡或茶等,排空膀胱), 安静休息至少5min。测量时取坐位,双脚平放于地面,放松且身体保持不动,不说话。位置规范:上臂中点与心脏处于同一水平线 上;袖带下缘应在肘窝上 2.5 cm(约两横指)处,松紧合适,可插入1~2指为宜。(1)首诊测量双上臂血压,以后通常测量读数 较高的一侧。若双侧测量值差异超过 20mmHg,应 转诊除外锁骨下动脉狭窄的可能。(2)每次门诊测量两次,间隔 1~2 min,取2次 的平均值记录,如果两次差异>10 mmHg,则测量 第3次,取后两次的平均值记录。随访期间如果首次测量<140/90 mmHg,则不需要额外测量。首诊发现收缩压≥ 140 mmHg 和(或)舒张压 ≥ 90 mmHg [“和(或)”表示包括 3 种情况,即收 缩压≥ 140 mmHg 且舒张压≥ 90 mmHg、收缩压 ≥ 140 mmHg 且舒张压< 90 mmHg、收缩压< 140 mmHg且舒张压≥90 mmHg。下文中出现的“和 (或)”意义相同 ],建议在 4周内复查两次,非同日3次测量均达到上述诊断界值,即可确诊。若首诊收缩压≥180 mmHg和(或)舒张压 ≥110mmHg,伴有急性症状者建议立即转诊;无明显症状者,排除其他可能的诱因,并安静休息后复 测仍达此标准,即可确诊,建议立即给予药物治疗。(2)诊断不确定,或怀疑“白大衣高血压”或 “隐蔽性高血压”,有条件的可结合动态血压监测 或家庭自测血压辅助诊断;无条件的,建议转诊。动态血压监测和家庭自测血压诊断高血压的标准见 表1。注意家庭自测血压用于辅助诊断时应谨慎, 确保使用经认证的上臂式电子血压计,且符合操作要求。(3)注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况(见下文“转诊”章节)。(4) 特殊定义:白大衣高血压和隐蔽性高血压:反复出现的诊室血压升高,而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常,为白大衣高血压;相 反,诊室血压正常,诊室外血压升高,为隐蔽性高血压。单纯收缩期高血压:收缩压≥ 140 mmHg 且舒 张压< 90 mmHg。目的是评估心血管疾病发病风险、靶器官损害 及并存的临床情况,评估是确定高血压治疗策略的 基础。初诊时及以后建议每年评估 1 次。病史:既往是否有糖尿病、脑卒中、冠心病、 心力衰竭、心房颤动、肾脏疾病、外周动脉粥样硬 化病等合并症;高血压、糖尿病、血脂异常及早发心血管病家族史;吸烟、饮酒史。体格检查:血压、心率、心律、身高、体重、腰围, 确认有无下肢水肿等。辅助检查:建议做血常规、尿常规、生化检查(肌 酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血钠、血氯、血糖、 血脂)、心电图(识别有无左心室肥厚、心肌梗死、 心律失常如心房颤动等)。有条件者可选做:动态血 压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌 酐比、X 线胸片、眼底检查等。