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冠脉狭窄50%以下不会心绞痛?狭窄75%就要放支架?都不对
2021-01-15
来源:心血管内科侯晓平
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到医院做个冠脉CT造影(CTA),或者直接插导管做冠脉造影,结果发现冠状动脉粥样硬化狭窄,但只是狭窄了20%~30%。

  

写这个话题,是因为这张图引起来的。因为有人来问这张图里的话对不对。

仔细看看,不对的,所以写这篇文章。

到医院做个冠脉CT造影(CTA),或者直接插导管做冠脉造影,结果发现冠状动脉粥样硬化狭窄,但只是狭窄了20%~30%。医生会说,这个诊断不了冠心病,只能诊断为冠状动脉粥样硬化。

那什么样的狭窄才能诊断冠心病?

≥50%的狭窄才诊断为冠心病

这个狭窄≥50%的标准,是影像学诊断标准,也就是做造影诊断冠心病的标准。

这个标准,是和血管管腔狭窄后对血流量的影响有关的。

我们正常的冠状动脉,和身体其他的血管一样,是有弹性、会扩张的。这样,在心肌需要供血量增加时,冠状动脉就会扩张,血流量就会增加,来满足心肌对供血的需求。因此,我们做一些剧烈活动时就不至于心肌缺血。

冠状动脉这种扩张、增加血流量的能力,就是冠状动脉的储备能力。增加的血流量可以是安静休息时的4~5倍。

正因为冠状动脉有这种储备能力,所以冠状动脉轻度狭窄时不至于引起缺血发作,尤其没有什么特别剧烈活动的时候。

可是,当冠状动脉狭窄≥50%的时候,管腔的直径减少了一半,算下来血管里血流的面积就减少了75%。血管有狭窄,管壁又硬化,这样,血管的储备能力就没了,在心脏需要血流增加的时候就满足不了了。因此在体力活动、心脏负荷增加时,就会出现心肌缺血,出现心肌缺血引起的症状,比如心绞痛、心律失常、心功能减低,等等。这时就是有了冠心病了。

所以,冠状动脉造影检查狭窄≥50%就诊断为冠心病,造影就成了诊断冠心病的“金标准”。

可是,即使是金标准,也涵盖不了所有的冠心病。就像千足金也只是99.99%的纯度,况且这个金标准还达不到千足金。

第一,不是所有的冠心病都有冠脉狭窄的。有两种冠脉不狭窄也诊断的冠心病。

第一种,冠状动脉痉挛

动脉血管有弹性,会收缩,如果是特别强烈的收缩,就叫做痉挛。动脉痉挛时,血管就会缩得很细,严重时甚至闭塞,就会引起缺血。冠状动脉若是发生痉挛,就会引起心肌缺血、心绞痛发作,严重时还会引起心肌梗死。

冠状动脉痉挛,可以发生在外观正常的冠状动脉,但是更多的是发生在有些病变的冠状动脉,有了病变的冠状动脉更容易痉挛。所以,有些冠脉狭窄并不严重的患者,可以因为一些诱因,比如吸烟、寒冷、情绪激动等刺激,引发冠状动脉痉挛而发生心绞痛甚至心肌梗死。这种情况,冠脉无狭窄也诊断为冠心病。

第二种,冠状动脉微血管病变

做造影看的血管,都是在心脏表面(心外膜)上的冠状动脉,等冠状动脉分了支,进入到心肌里面,造影就看不到了。这里面的血管也可以有病变。有些患者,尤其是女性患者,容易出现微血管病变。这样的病人,有心绞痛发作,有心肌缺血的心电图改变或者其他表现,但是造影看到的冠状动脉可以是好的、正常的,这种情况以前曾经叫做“心脏X综合征”,现在也是诊断冠心病的。

所以,不是冠脉狭窄不到50%就不会心绞痛、心肌梗死的。

第二,冠脉粥样硬化的病人发不发作心绞痛、心肌梗死,不仅和狭窄程度有关,很重要的是和斑块的稳定性有关。

斑块稳定不稳定,就是斑块长得结实不结实,容不容易破裂。不稳定的斑块容易破裂,破裂的斑块就会出血、形成血栓,堵塞血管,引发不稳定性心绞痛、心肌梗死

什么样的斑块不稳定?新近增长、进展比较快、炎症反应比较明显的斑块,斑块里堆积的胆固醇、坏死细胞比较多,医学上说是“脂质核心比较大”;斑块上覆盖的纤维细胞还没长结实,医学上说是“纤维帽”还比较薄,这样的斑块就不稳定,容易破裂,就跟“薄皮大馅的饺子”容易煮破一样。

这样的斑块,医学上也叫做“易损斑块”。这种易损斑块、不稳定斑块常常发生在狭窄并不是很严重的冠状动脉,这也是一些中青年人容易发生急性心肌梗死的原因之一

所以,冠心病人为什么要吃“他汀”药物降胆固醇,吃阿司匹林或氯吡格雷抗血小板?吃“他汀”药是为了让斑块里的脂质核心小一些,斑块长得慢一些,纤维帽可以长结实些,为了“稳定斑块”;吃阿司匹林等是为了防止斑块上血小板聚集,斑块破裂时能抑制血栓形成。

第三,冠状动脉狭窄严重不一定就是缺血严重,要看血流灌注。

一般来说,血管狭窄了供血会减少。但是研究也发现,当冠脉狭窄在90%以下时,血管狭窄的程度和心肌缺血的程度并不一致。这是因为狭窄血管供血的区域有大小。所以,血管狭窄严重并不等于心肌缺血就严重。而对供血影响不大的严重狭窄,即使放了支架对病人也获益不大。所以,医学上又有一种方法,就是测定血流储备分数(FFR)”,来评估血管狭窄对远端心肌供血的影响,影响大,再做处理。

这种方法被誉为判断冠状动脉病变是否导致缺血的“金标准”。如果这个分数大于0.75,就提示狭窄远端心肌组织缺血的可能性很小。所以,一般定为FFR大于0.8,就不需要放支架。因此,不是血管堵塞75%就很危险,就要处理的。


  
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