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辟谣!抗病毒治疗,一定要转氨酶升高2倍?看国际肝病学会怎么说
2020-11-18
来源:龙大夫的肝病课堂
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慢性乙肝患者,开始抗病毒治疗的指征,一直存在争议。“公说公有理,婆说婆有理”,说起来似乎都有道理。 有人说,如果乙肝病毒DNA(HBV DNA)非常高,不管肝功能是否正常,都要抗病毒治疗,把指标降下去;另有人主张

  

慢性乙肝患者,开始抗病毒治疗的指征,一直存在争议。“公说公有理,婆说婆有理”,说起来似乎都有道理。

有人说,如果乙肝病毒DNA(HBV DNA)非常高,不管肝功能是否正常,都要抗病毒治疗,把指标降下去;另有人主张,如果HBV DNA非常高,但谷丙转氨酶(简称ALT)达不到两倍正常值上限,就不需要抗病毒治疗。

随着越来越多的乙肝研究结果的累积,人们对乙肝认识的不断加深,对抗病毒治疗的这个问题,观点也越来越多。

有一个乙肝大三阳患者,病毒高,肝功能正常,在不同的医生那里看病,得到的建议完全不一样

县医院的医生笑着说,没有关系,定期复查流就可以了;中医院的医生说,抵抗力不好,建议喝中药调理一下;私人的“肝病医院”里的大夫说,用他们的仪器治几个疗程,同时吃中药和西药,可能治愈;一个“专家门诊”的医生,则直接说病情很严重,不抗病毒不行……

医生们说的都不一样,患者难免很纠结。

很多人问,总有权威吧,权威专家怎么说呢?但是,权威之外,还有权威

每一个机构或者协会,都不可能囊括所有的人才。但是,他们推荐的做法,都是建立在一定的证据基础之上的。

世界上有三个肝病研究的权威机构,都有自己的乙肝初始抗病毒治疗推荐意见。

那么,这些国际肝病协会,对于慢性乙肝患者在什么情况下启动抗病毒治疗,有什么样的推荐建议呢?

我们能否拨云见日,从这些建议中得到一些启发,来指导自己的治疗呢?

有鉴于此,龙医生今天决定聊聊国际三大肝病协会发布的专家建议。

目前公认的国际三大肝病协会,包括欧洲肝病学会、美国肝病学会和亚太地区肝病学会(也可称为“协会”)

这些协会的很多建议基本上是一致的,比如对乙肝肝硬化和肝癌患者,无论肝功能情况怎样,只要HBV DNA能够检测出来,也就是阳性,都建议抗病毒治疗。

但是,对于从没有抗病毒治疗的患者,他们建议的抗病毒治疗指征,却有一些细微的差别。

开始抗病毒治疗的指征,主要依据三个方面的数据或者表现:一是HBV DNA的水平,二是谷丙转氨酶,三是肝纤维化或者病理表现。

美国肝病学会怎么说

我们先来看看美国肝病学会发布的指南,他们推荐的开始抗病毒治疗的指征是:

1、乙肝病毒DNA的量。

大三阳和小三阳是不同的标准。如果是大三阳,需要大于或者等于20000,而小三阳则只要大于或等于2000(单位是IU/mL,下同)。

2、谷丙转氨酶的值。

大于两倍正常值上限。所谓的正常值上限,是指参考值范围的高值。比如,0-40的参考值中,40就是正常值上限,两倍正常值上限就是80。

美国肝病学会推荐的谷丙转氨酶参考值范围,跟我们不太一样,他们的参考值范围男女不一样。男性是0~35,女性是0~25。所以,他们的两倍正常值上限,男性是70,女性是50。

3、肝穿和肝弹。

如果患者的谷丙转氨酶低于两倍正常值上限,但又高于一倍正常值上限,应该怎么办呢?

也有办法,他们认为,年龄超过40岁,有肝硬化和肝癌的家族史者,也需要抗病毒治疗。

如果没有肝硬化和肝癌的家族史呢,他们的建议是做肝穿,或者肝脏弹性检测查一一下肝脏的硬度。

肝穿病理组织检查,提示肝纤维化分级大于2期,肝脏的炎症活动为2级或3级,也需要抗病毒治疗。

如果不想做肝穿,检查肝脏的硬度,大于9kPa,也可以考虑抗病毒治疗。

欧洲肝病学会怎么说

欧洲肝病学会和美国肝病学会,有着不一样的建议。在他们的建议中,关于乙肝病毒DNA量的多少,没有大三阳和小三阳的区分,也就是说,无论是大三阳还是小三阳,标准是一样的,他们的标准是大于或等于2000。

对于谷丙转氨酶的值,认为大于一倍的正常值上限,就可以抗病毒治疗。他们的正常值上限的标准是40,这个和我们绝大多数地区的参考值是一样的。

对于那些谷丙转氨酶小于40的人来说,如果年龄大于三十岁的,有肝硬化和肝癌的家族史者,也是建议抗病毒治疗,这比美国肝病学会的40岁“门槛”,提前了十年。

肝穿病理组织学检查或者肝弹检查的抗病毒治疗依据,美国和欧洲学会的意见是一样的。

这两个国外的肝病学会,虽然可能更加权威,可以没有我国科学家的参与。因此,对于有我们参与的亚太地区肝病学会,似乎内心更贴近一些。

亚太地区肝病学会

亚太地区肝病学会推荐的开始抗病毒治疗指征,HBV DNA是大于或等于2000,和欧洲肝病学会的意见是一样的,也是不分大三阳和小三阳的

在谷丙转氨酶水平上,也是认为大于一倍正常值上限是可以抗病毒治疗的。他们建议的正常值上限,多半也是40,或者也可以根据当地的标准而定。

对于谷丙转氨酶小于或者等于一倍正常值上限的人来说,如果年龄大于30岁,有肝硬化和肝癌的家族史,也是建议抗病毒治疗的。肝穿和肛弹检查的推荐意见,也是跟前面一样的。

国内的推荐意见

回到国内的指南,根据2019年中华医学会发布的指南,推荐的建议是:血清HBV DNA阳性慢性乙肝病毒感染者,谷丙转氨酶持续异常大于一倍正常值上限,且排除其他原因导致者,建议抗病毒治疗。

说实话,这个建议有点模棱两可

一方面,乙肝病毒DNA阳性,这个说法就不好理解,检测到20是阳性,8次方也是阳性。

另外一个方面,持续的异常,要持续多长时间,也没有讲清楚。

对于开始抗病毒的指征,乙肝病毒DNA量的确定,国外认为要大于或等于2000,这点比国内保守;而国内认为阳性就抗病毒治疗,感觉有有点太积极

东亚共识

不过,最近东亚几个国家和地区的一些专家,经过磋商后,参考研究了最新的一些研究,达成了一个共识,虽然并不那么权威,可也有一定的道理。

参加的专家有来自中国、日本和韩国的,也有来自中国香港的和中国台湾的专家

共识针对慢性乙肝患者初始抗病毒治疗指征,起草了一个推荐的建议。

第一,无论是乙肝病毒e抗原阳性还是阴性的慢性乙肝病毒感染者,HBV DNA大于或等于2000,同时谷丙转氨酶大于一倍正常值上限的,都推荐抗病毒治疗。

第二,HBV DNA大于或等于2000,但是谷丙转氨酶小于正常值上限的人,肝穿病理组织学表现和前面的国际学会一样的条件,也推荐抗病毒治疗。

第三,如果是有肝硬化,只要检测出了乙肝病毒DNA(阳性),就需要长期抗病毒治疗。

第四,有肝硬化和肝癌家族史或者乙肝的肝外表现者,如果年龄大于40岁,病毒DNA大于2000,即使转氨酶正常,也可以考虑抗病毒治疗。

最关键的一点,是第五,这个共识推荐了一个全新的谷丙转氨酶正常值上限,即男性是30,女性为19。

最后,小结一下

从世界多个国家合作的一些肝脏病学会的推荐意见来看,对乙肝病毒DNA多少可以抗病毒,基本上是倾向于一致的,即乙肝病毒复制活跃。

三次方以上,已经代表乙肝病毒复制很活跃了,至于是1000还是2000,或者9000,其实并不太重要,因为1000水平的病毒复制,同样有导致肝炎、肝纤维化的风险。

争论的焦点在于谷丙转氨酶的水平。其实,谷丙转氨酶的水平受很多因素的影响,脂肪肝、酒精肝、药物性肝损害、劳累、熬夜、自身免疫疾病、代谢性疾病和感染等各种各样的因素,都可能会导致谷丙转氨酶升高。

在肝病合并其他状况的情况下,首先要排除其他原因导致的谷丙转氨酶升高,再考虑是否需要抗病毒治疗。

男性谷丙转氨酶正常值上限定为30,女性定为19,这个标准看起来是严格了一些,但如果单纯是只有乙肝的话,个人认为不算严格。

还有一点,建议大家多关注谷丙转氨酶的动态变化。有时候在正常值范围之内,但是看其变化趋势,能帮助我们判断肝损伤的情况。

更多的一些治疗建议,患者需要与医生有良好的沟通,对自己的身体状况要有初步的了解,医生应该具体情况具体分析,提供个性化的建议。


  
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