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深度|尿毒症病人磷普遍升高,司维拉姆和碳酸镧哪个好?请看此文
2020-11-13
来源:张垒医生
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相信很多的肾友也有所体会,就是进入慢性肾脏病后尤其是尿毒症阶段,血磷就开始慢慢升高,皮肤也瘙痒得厉害。

  

相信很多的肾友也有所体会,就是进入慢性肾脏病后尤其是尿毒症阶段,血磷就开始慢慢升高,皮肤也瘙痒得厉害。既然出现了血指标的异常,那就是一个异常的信号。市面上在售的用的比较广泛的降磷药物司维拉姆、碳酸镧究竟哪种更好,该如何选择呢?下面我就来谈谈我的看法。

为什么肾脏出问题时磷会升高?

正常情况下我们血液中磷为0.96-1.62mmol/l,注意了,这可不是一层不变的。每天血清磷是可波动0.2-0.3mmol/l的,尤以每天上午8点到11点血清磷的浓度最低。而且血清磷还可以随着季节波动,相对而言,夏季血清磷的浓度最高,冬季最低。从它在我们人体中的分布来讲,我们骨骼中的磷占到了总量的80%-85%,软组织中占15%,细胞外液中磷仅占1%。

作为一种电解质,磷在我们细胞代谢的过程中发挥着重要的作用,磷的含量或浓度发生变化会影响很多代谢过程。那么维持磷的稳态主要就取决于两个因素,其一是体内磷的含量,其二是细胞内液与细胞外液之间磷的交换,我们体内磷的总量主要取决于食物中磷的摄入、肠道对磷的吸收及肾脏对磷的排泄之间的平衡。注意,肾脏对于体内磷的稳态的维持可是起着十分重要的作用(由肾脏排泄大约占到70%)。

那么肾脏出问题尤其是进入尿毒症后为什么血磷查出来普遍都是升高的呢?注意我上面讲到的那句话“肾脏对于体内磷的稳态的维持起着十分重要的作用”。也就是说我们的肾脏出现问题(如肾小球滤过率的下降)后,身体中像钾、磷这些电解质排泄通道就受到了阻碍,导致人体电解质发生紊乱,磷排不出去或者排出去很少,那磷自然就升高了,这是其一。

其二,我在进行肾脏病科普的时候曾反复强调,我们的肾脏还具有内分泌功能,像1,25-(OH)2D3这一激素就是来源于肾脏的分泌。这个激素究竟干嘛用的大家可以不用了解,但一定要明白,肾脏的内分泌功能受到影响,就会造成这一激素的分泌不足,而直接后果就是引起“低钙血症”。这也是为什么很多肾友需要长期服用如碳酸钙、阿法骨化醇、骨化三醇的原因所在,其实就是外源性的进行补充,以纠正人体低钙血症的状态。

这时有读者可能要问了,你低钙血症和我磷升高有半毛钱关系?在这我告诉大家,关系大得很。我们试想一下,人类进化到现在,身体其实是有强大的代偿功能的。当肾脏出现问题,血钙降低,血磷升高,维生素D不足时身体必然要启动代偿机制。这时候就又和我们的另一个器官联系了起来,那就是甲状旁腺。在这种状态下腺体受到低钙的刺激后就会增生、肥大,拼命地释放出甲状旁腺激素出来。

那么这个甲状旁腺激素释放出来有何目的、功效呢?说得通俗一点,它可以指挥我们的骨骼系统,告诉它身体此时缺钙呢,这时骨骼中的钙元素就会释放入血,而且在释放钙的同时也同时释放了磷。就这么不断的进行循环,这个逻辑大家可以反复推敲几遍。这就是肾功能不全的病人血磷升高的两大主要原因。

血磷升高,该选用司维拉姆还是碳酸镧?

磷其实一直以来是我国慢性肾脏病患者的临床难题,上面我也提到,因为磷稳态失调造成的甲状旁腺及时、维生素 D 等多项指标代谢紊乱,是慢性肾脏病-矿物质和骨异常进展的关键因素。研究调查显示,我国慢性肾脏病透析患者高磷血症患病率高达 71.1%,主要原因在于磷结合剂的使用率低下。在高磷血症非透析患者中,也有 71.6% 的患者未使用磷结合剂。

早在2017 年, KDIGO 指南和 2019 年中国慢性肾脏病-矿物质和骨异常指南都推荐,从限制磷的摄入、充分透析、合理使用磷结合剂三方面降低高血磷。由于饮食限磷和常规透析无法清除体内多余的磷,患者血磷水平会在短时间内回升。因此合理使用"磷结合剂"维持钙磷代谢平衡,已成为控制慢性肾脏病患者高磷血症的重要措施之一。指南同时还建议,对于慢性肾脏病3~5 期患者,需将血磷维持在正常范围内(0.87~1.45 mmol/L)。

那么今天文章标题中所提到的司维拉姆、碳酸镧究竟是什么药呢?其实磷结合剂目前市面上有非常多种,在这我就简单例举一下。第一种,即含铝磷结合剂,这也是磷结合剂中最早应用的。具体药物如如碳酸铝、氢氧化铝和铝碳酸镁等。相对来讲,铝结合磷的能力较高,但长期服用含铝的磷结合剂,可能导致铝的滞留, 进而造成铝中毒,并引起严重的不良反应(如抗红细胞生成素性贫血、铝相关性骨营养不良、中枢神经系统损害等)。所以这类磷结合剂目前在临床上已逐渐被淘汰,不作为降磷的首选药物。

第二种就是含钙磷结合剂,临床上具体的药物有醋酸钙、碳酸钙)等。因其有效、耐受性好、价格低的特点是常用的降磷药物。注意了,随着多年的临床实践及证据表明,含钙磷结合剂由于钙的吸收打破了钙平衡,可加速慢性肾脏病患者血管和软组织钙化进程,特别是使用含钙磷结合剂后血磷未达标的慢性肾脏病患者。所以关于含钙磷结合剂的使用应根据慢性肾脏病的分期而定,我的建议是可联合非含钙磷结合剂,以适当减少含钙磷结合剂的剂量,故这也不再是降磷的首选。

第三种也就是标题中提到的“司维拉姆”,这是第一种不含金属不被人体吸收并且适用于透析患者的非含钙磷结合剂。从药物特性来讲,它是一种交联聚合体,含 40% 胺根,作用机制就是胺根在肠道质子化,与磷酸根结合,以达到吸附磷的作用(服药时间:餐时吃)。有很多比较司维拉姆和含钙磷结合剂在慢性肾脏病患者中对心血管事件影响的前瞻性随机对照试验,其中大部分研究结果表明司维拉姆可减缓心血管钙化进程,而含钙磷结合剂则反之。

注意了,司维拉姆不仅能降低血磷,还有降低CRP、低密度胆固醇、尿酸、FGF23 水平,增加胎球蛋白 A 的作用。咱们有句古话,世界上少有又好又便宜的东西,所以司维拉姆价格是比较高的,服用的药物剂量也比较大,一般建议高磷血症患者每天三次,每次两粒(注:该药属于特殊病种报销,像我们这报销完大概还要自费20-30元左右一瓶)。但也有一个特点,这个药物容易引起恶心、便秘等胃肠道反应,所以即使是降磷效果好,但如果病人身体不耐受的话也只能退而求其次,选择其它类型的降磷药物了。

第四种也就是标题中提到的“碳酸镧”,这是一种非钙的磷酸盐结合剂。注意了,镧它是一种天然存在的稀土元素,可以在我们健康人的组织中检测到。而且研究发现,镧剂结合磷的能力很强,大约是钙和司维拉姆的两倍之多。它又是通过什么作用机制来降磷呢?原来碳酸镧可以通过在上消化道的酸性环境中分解释放出镧离子,镧离子与食物在消化过程中释放出的磷酸盐结合形成磷酸镧,主要通过胆汁排泄,少量经过肠壁进入肠道排泄。碳酸镧可有效降低血磷水平、减缓冠脉钙化的进程,并可改善骨转化和骨密度,且耐受性良好。问题又来了,有科研工作者在实验动物模型中观察到,镧它可以在肝脏中蓄积,而作为一种重金属元素,这是存在潜在的危害性的。

综合总结

个人从用药经验来讲,我们透析中心的病人主要是以司维拉姆、碳酸镧为主,降磷效果都还不错。但是鉴于碳酸镧中镧的这一成分,因为几年来的国内外文献多次都提到可能在体内蓄积甚至引起重金属中毒,所以我一般推荐病人首选司维拉姆降磷,当血磷下降至1.78以下时,可将剂量更改为每日三次,每次1粒,只要病人同时注意饮食(低磷饮食,如调味品鸡精、味精、某某鲜等磷含量极高),多数在1-2个月内可将磷控制在合理范围内。由于部分病人服用可能存在胃肠道反应,如恶心、腹痛、腹胀、便秘等,也可选择服用碳酸镧进行降磷治疗。


  
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