两个多月前，初次怀孕且一切正常的李女士，在孕36周出现了厌食、恶心等症状，她来到解放军总医院第五医学中心。李女士今年30岁，平素身体健康，无慢性病史。李女士的化验结果显示肝功能异常，谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶46U/L，遂住院保肝治疗，一周后因效果欠佳终止妊娠，剖宫产一健康男婴。

        两个多月前，初次怀孕且一切正常的李女士，在孕36周出现了厌食、恶心等症状，她来到解放军总医院第五医学中心。李女士今年30岁，平素身体健康，无慢性病史。李女士的化验结果显示肝功能异常，谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶46U/L，遂住院保肝治疗，一周后因效果欠佳终止妊娠，剖宫产一健康男婴。

　　产后，李女士依然厌食，恶心症状加重，皮肤和眼睛发黄，小便似浓茶色，同时伴有右上腹隐痛、腹胀。一系列检查结果显示：谷丙转氨酶450U/L，谷草转氨酶400U/L；少量腹腔积液；肝脏脂肪变性。李女士被诊断为亚急性肝衰竭、妊娠期急性脂肪肝。医生给予她保肝、血浆置换、营养支持、中药疏肝利胆等综合治疗两个多月余，最终治愈出院。

　　这是一例典型的妊娠期急性脂肪肝的病例，该病属产科急症，表现为母体肝功能异常或衰竭，严重时可导致母胎并发症，包括死亡。及时分娩和母体支持性治疗是母亲完全康复的关键。

　　妊娠与肝病关系密切、相互影响。妊娠期常见的肝病有哪些？有没有预防保健的方法？

　　孕期肝脏会发生一系列生理变化

　　孕期女性体内雌孕激素、胎盘分泌的各种激素逐渐增加，会影响肝脏的代谢、合成和分泌排泄等功能。为了适应胎儿生长发育的需求，肝脏的血流量在孕期明显增加，肝脏体积也会增大，其代谢功能相应增强，以满足对蛋白质、脂肪和碳水化合物的合成、转运与代谢的需求。

　　这些疾病与妊娠密切相关：

　　妊娠期急性脂肪肝（AFLP）——乏力、恶心、呕吐、腹部疼痛、胎儿监测结果不良。这是一种极为凶险、较为罕见的产科急重症，常在妊娠30~38周起病，但诊断可早至妊娠18周，晚至分娩后4日。初期患者有乏力、恶心、呕吐等症状，可伴上腹部疼痛、胎儿监测结果不良。病情快速进展，会迅速出现重度黄疸及凝血功能障碍，严重时可引发肝性脑病，甚至危及生命。

　　AFLP的病因至今尚未完全清楚，研究表明可能与线粒体脂肪酸的β-氧化缺陷相关。一旦怀疑或确诊，患者必须立即住院治疗，多学科团队协作至关重要。治疗措施包括积极纠正凝血功能障碍、维持水、电解质及酸碱平衡、充足的营养支持，以及终止妊娠等。

　　妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）——皮肤瘙痒、血清胆汁酸浓度升高。这是最常见的妊娠期特有肝病，特征为瘙痒和血清胆汁酸浓度升高，常伴有其他肝功能指标的异常。通常发生于中后期、晚期妊娠，分娩后迅速消退。

　　该病的病因尚未完全清楚，但可能是遗传易感性、激素因素和环境因素共同作用的结果。一旦孕妇出现皮肤瘙痒等可疑症状，应及时就医，进行肝功能检查，重点关注血清胆汁酸水平。一旦确诊，治疗的关键在于缓解瘙痒症状、降低胆汁酸水平以及加强胎儿监护。

　　常用药物有熊去氧胆酸，可促进胆汁酸的排泄，改善肝功能，减轻瘙痒症状。同时需密切监测胎儿的心率、胎动等情况，接受专业医生的指导和管理。

　　伴肝脏表现的妊娠相关的全身性紊乱——剧吐、体重减轻、肝功异常。有肝脏异常表现的妊娠相关性全身性疾病，例如妊娠剧吐，伴严重表现的子痫前期，包括子痫和HELLP综合征，后者以溶血、肝酶升高和血小板计数低为特征。

　　妊娠剧吐是指重度妊娠期恶心和呕吐，如孕妇体重较孕前减轻5%以上，可伴有肝功能异常、电解质紊乱、酸碱失衡等。严重症状对日常功能有不利影响，导致焦虑和抑郁，影响工作表现，部分患者可能考虑终止妊娠或未来避孕。

　　子痫前期是一种多系统进展性疾病，特征是在妊娠20周后或产后新发高血压和蛋白尿，或新发高血压和显著终末器官功能障碍，伴或不伴蛋白尿。发病机制可能与胎盘形成异常和孕产妇体循环血管功能障碍有关。约90%病例发生于孕晚期、足月或产后，母胎新生儿结局一般良好；但也可能发生严重的孕产妇或围生期并发症或死亡。10%的病例发病较早（<妊娠34周），并且由于存在中度早产、极早产或超早产的相关风险，发生严重围生期并发症或死亡的风险更高。子痫前期在几乎所有患者分娩后数日或数周可消退，但有该病史者发生心血管相关并发症和死亡的终生风险升高。

　　HELLP综合征见于孕妇和产后人群，特征为溶血伴微血管病性血涂片表现、肝酶升高和血小板计数低，多达15%~20%的HELLP患者先前并无高血压或蛋白尿。HELLP的症状和体征最终可在分娩后缓解。孕产妇的并发症主要与出血（可包括肝脏出血）有关。新生儿并发症主要与出生胎龄有关（通常为早产儿）。

　　女性妊娠之前存在慢性肝病

　　慢性病毒性肝炎。在我国，引起慢性病毒性肝炎的主要为乙型及丙型肝炎病毒感染。其中乙型肝炎患者数量最为庞大。在怀孕期间如果乙肝病毒载量较高，乙肝病毒极有可能通过母婴传播途径感染新生儿。因此，对于乙肝表面抗原阳性的孕妇，孕期管理尤为关键。

　　要定期复查肝肾功能、乙肝病毒载量、肝脏影像学检查，密切关注肝脏功能状态和病毒复制情况。如果乙肝病毒载量较高，即便肝功能正常，也可进行抗病毒治疗。新生儿出生后，应在12小时内尽早接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，进行联合免疫预防，这是阻断乙肝母婴传播的关键环节。通过规范的孕期管理和新生儿免疫预防措施，可将乙肝母婴传播的风险降低至最低。

　　丙型肝炎主要通过血液传播，如不安全的输血、共用注射器等途径感染。丙型肝炎直接抗病毒药物可达到清除丙肝病毒的效果，疗效确切，副作用小，治疗周期短，建议此类患者积极抗病毒治疗，病毒阴转后再考虑妊娠。

　　妊娠合并其他非病毒性的慢性肝病。育龄期女性的代谢相关性脂肪性肝病发生率不断增加，已成为妊娠人群肝硬化的主要原因之一，大大增加了妊娠期并发症风险，包括妊娠相关高血压疾病、妊娠糖尿病和大于胎龄儿。

　　其他可能影响妊娠或受妊娠影响的肝病包括：自身免疫性肝炎、原发发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、肝豆状核变性等。合并这些疾病时，需要考虑治疗慢性肝病药物的妊娠安全性以及疾病本身严重程度对妊娠的影响。

　　肝硬化和门静脉高压。妊娠相关总血容量增加可能加重已有的门静脉高压，导致进行性肝功能衰竭伴黄疸加重、腹水和肝性脑病，增加死产和早产的发生率。对于确诊肝硬化但又计划妊娠的女性，可在孕前通过上消化道内镜筛查静脉曲张，有静脉曲张出血的高危患者应采用非选择性β受体阻滞剂或内镜下静脉曲张套扎术进行一级预防。接受β受体阻滞剂治疗的产妇，新生儿有低血糖和心动过缓的风险，应在出生后几日内密切监测。

　　孕期肝病的预防与保健

　　规范建档、规律评估。计划怀孕的女性应提前进行全面的孕前检查，其中肝功能检查、甲状腺功能、心脏功能、乙肝五项、丙肝抗体检测等项目必不可少。妊娠后，需要在规定的时间内规范建档，并进行全面、系统、规律的健康评估，对于存在肝功能异常和基础肝病的妊娠期妇女，除了需要到产科就诊外，还要接受肝病科医生的专业治疗和评估。

　　合理饮食。孕期饮食应注重营养均衡，遵循多样化、适量化的原则。适当摄入补血、补肾的食物，如红枣、枸杞、黑芝麻、核桃等。避免食用生冷、油腻、辛辣、刺激性食物。必要时可到营养科制定个性化的饮食方案。

　　合理作息。保证充足的睡眠，避免熬夜及过度劳累，有利于肝脏的自我修复和调养。规律的作息有助于维持肝脏的正常生物钟，促进肝脏在夜间进行解毒和代谢功能，保证肝脏细胞的修复。适度的运动对于孕妇和胎儿都有益处。可根据身体情况选择散步、孕妇瑜伽、游泳、八段锦等较为温和的运动方式。促进血液循环，增强肝脏的血液灌注，有助于肝脏的代谢功能。（解放军总医院第五医学中心 张晶晶 张宁）