随着世界人口老龄化进程加剧，全球的慢病形式不容乐观！据预测，到2030年，全球慢病相关的总死亡人数将上升到世界总死亡人数的70%[1]。近年来，我国慢病发病人数快速上升，慢病导致的死亡人数已占到我国总死亡人数的85%，其疾病负担已占我国总疾病负担的70%[2]。慢病已不再只是公共卫生问题，而是影响国家经济和社会发展的大问题，加强慢病管理变得至关重要。 我院是一家以临床医疗、健康管理为主，集医疗、教学、科研、急诊急救、灾难医学为一体的三级甲等综合医院，是四川省川西北区域医疗中心。我院老年综合科收治的患者主要是以患各种心脑血管的慢性病为主。数据显示[3]，心血管疾病是全球范围内造成死亡的最主要原因，患病率持续上升，我国心血管病确诊患者已达2.9亿，成为我国所有疾病发病率和死亡率的第一位。如果早期发现患者的心电、血压等异常，及时干预，可以挽救其生命！ 随着信息技术的发展和互联网的全面普及，信息技术已经越来越多地被应用到医疗行业，2015年《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》明确提出加快发展基于互联网的医疗、健康、养老等新兴服务。顺应时代需求，2015年4月，我院老年综合科成立了远程心电监控中心，该中心拥有专业的心脏远程实时监护系统以及动态血压监测系统，通过移动网络和数据管理平台连接可以为大规模人群提供实时心脏监测服务，能够早期发现心电异常先兆，并及时预警，实现早期发现、及时干预的临床目标，最终为患者的治疗和抢救赢取时间。具体慢病管理实施途径介绍如下：

四川省绵阳市中心医院老年综合科    邓兰兰、魏兴华

随着世界人口老龄化进程加剧，全球的慢病形式不容乐观！据预测，到2030年，全球慢病相关的总死亡人数将上升到世界总死亡人数的70%^[1]。近年来，我国慢病发病人数快速上升，慢病导致的死亡人数已占到我国总死亡人数的85%，其疾病负担已占我国总疾病负担的70%^[2]。慢病已不再只是公共卫生问题，而是影响国家经济和社会发展的大问题，加强慢病管理变得至关重要。

我院是一家以临床医疗、健康管理为主，集医疗、教学、科研、急诊急救、灾难医学为一体的三级甲等综合医院，是四川省川西北区域医疗中心。我院老年综合科收治的患者主要是以患各种心脑血管的慢性病为主。数据显示^[3]，心血管疾病是全球范围内造成死亡的最主要原因，患病率持续上升，我国心血管病确诊患者已达2.9亿，成为我国所有疾病发病率和死亡率的第一位。如果早期发现患者的心电、血压等异常，及时干预，可以挽救其生命！

随着信息技术的发展和互联网的全面普及，信息技术已经越来越多地被应用到医疗行业，2015年《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》明确提出加快发展基于互联网的医疗、健康、养老等新兴服务。顺应时代需求，2015年4月，我院老年综合科成立了远程心电监控中心，该中心拥有专业的心脏远程实时监护系统以及动态血压监测系统，通过移动网络和数据管理平台连接可以为大规模人群提供实时心脏监测服务，能够早期发现心电异常先兆，并及时预警，实现早期发现、及时干预的临床目标，最终为患者的治疗和抢救赢取时间。具体慢病管理实施途径介绍如下：

1、科室建立以冠心病、高血压及心律失常为主的慢病管理小组，由专人负责，搭建专业的信息化管理平台，对相关人群建立慢病档案，详细登记各类慢病患者的就诊、治疗及回访等信息资料。有计划、有针对性的进行健康检查、制定治疗计划，针对目标人群，建立长效机制，主要采取“以预防为主导，控制为核心”的管理体系。

2、利用各种信息平台，如互联网、微信等信息载体，创建了冠心病患者交流群、高血压患者交流群、心律失常患者交流群等，不定期为病人提供健康咨询，解决疑难问题，同时发布慢病相关知识，更好地为慢病患者提供各种需要的健康信息。

3、老年综合科远程心电监护中心成立以来，我们陆续建立了甘肃省陇南市人民医院、广元市剑阁县人民医院、阿坝藏族羌族自治州红原县人民医院、小金县人民医院及绵阳地区的盐亭县人民医院、安县人民医院、梓潼县人民医院等7家心电监控分中心，起到区域医疗中心的辐射作用，疑难心电会诊达 69家医院。覆盖面积约6.5万平方公里，覆盖人数达800万人次。截止到2018年3月已完成远程心电监护近15550人次，心电异常预警8700次，及时发现并成功处置危急心电事件约1500余例。真正从源头上控制了心血管疾病急性事件的发生，降低了心脏病的死亡率和致残率。此项工作获得了2016年国家卫计委的《进一步改善医疗服务行动计划》的十大价值案例。

4、利用远程动态心电监护系统优势，依托医疗联合体协作平台，使三级医院的优质医疗资源下到基层，患者接受三甲医院诊疗，费用按当地医院标准收费，检查均费节约1/3，同时大幅度减少了患者往返大医院、侯诊时间、差旅开支，从而充分节约了就医成本。同时，利用远程心脏监控中心的远程会诊信息平台，直接面对面的与基层医院的医护人员及患者进行交流、指导，搭建了患者与医护人员之间、医护人员相互之间高效心电信息平台。一方面，解决了患者看病难、找专家难的问题，有助于推进分级诊疗。让我们的慢病患者在基层就能享受到来自三甲医院的服务；另一方面， 帮助基层医院、社区及偏远山区解决心血管专业技术人员缺乏的问题，提高了基层心血管病诊断水平。

5、医联体的成立为基层医院搭建了相互协作、共同发展的平台，有利于整合医疗资源，破解医改难题，提升区域医疗水平。作为上级医院，我们与社区建立联动机制，实现资源共享，为其提供技术、医疗、信息等支持。我科对社区卫生服务中心转诊的病人进行详细的诊治计划及治疗，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心继续治疗和随访，把诊疗计划和治疗方案通过信息网络平台共享给社区服务站，指导其进行下一步的治疗，通过远程监控的患者，可以更好做好数据、信息的收集以及出院后的随访，充分保证对患者的连续性治疗。

6、科室经常组织医护人员深入社区卫生服务中心、养老院，举办冠心病、高血压、心律失常等慢性病的义诊、讲座，同时发放健康宣传资料，普及慢病的防治知识、控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

慢病管理的最终目标是延长患者寿命，提高其生活质量，减轻其经济负担，让医院与社区、慢病患者形成一个相互联系的“圆圈”， 作为一家三级甲等综合性医院，我院利用好自身优势，整合资源，通过信息化网络平台，让三方共同参与进来，让我们共同受益。我院老年综合科的慢病管理与远程心脏监控相结合的模式受到了来自国家卫计委李斌主任的高度认可，并亲临现场指导工作。同时吸引了省内外各级医疗单位前来参观学习，得到了同行的肯定。

参考文献：

[1] Mathers CD，Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030[J]. PLoS Med，2006，3（11）：e442.

[2] 田石宝，岳明，张恒. 慢病管理系统的设计[J]. 中国病案，2014，15（4）：49.

[3] 《中国心血管疾病防治现状系列蓝皮书·2015》新书发布[J]. 中国介入心脏病学杂志，2016，24(05)：246.

来源   第九届中国慢病管理大会征文汇编