方法：利用信息系统为慢病患者建立电子病历及药历档案，通过网络平台了解患者疾病、用药、检查情况，临床药师通过家庭医师签约方式为慢病患者提供药学服务，定期到社区、患者家中进行用药宣教，指导患者合理用药等。 结果：慢病患者通过临床药师提供药学服务后，用药依从性得到了提高，临床症状得到了控制，实验室指标趋于平稳。 结论：药师参与“以患者为中心”医院——社区团队式慢病管理药学服务模式，能够为患者提供全程合理用药指导，有利于提高慢病患者对疾病的认知和治疗依从性，有利于改善疾病的预后，有利于提高慢病患者的生活质量。同时，也体现临床及社区药师的价值，有效地控制疾病的发展，减少患者的痛苦，又能大大降低医疗费用，使有限的资源产生最大的效益。 关键词：慢病管理；健康小屋；分级诊疗；药学服务；临床药学 1 引言 慢病主要是指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、精神异常等为代表的一组疾病，是我国和世界目前主要的致死原因［1］。慢病患者在医院诊断和治疗后，更多的治疗时间是在社区家庭中完成的。很多患者出院后用药依从性逐渐减弱，导致再住院率、致残率、病死率的增加。慢病管理是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程，提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式［2］。因此，慢病患者管理不应只局限于住院患者，更重要的是应延续到出院后社区家庭环节中。积极发挥医院临床药师对社区药学服务的积极性。随着分级诊疗模式逐步推行，以专家个人姓名命名的慢病防控——邯郸模式“健康小屋”，为慢病患者从医院到社区能够接受连续的正确的用药指导提供了平台。 2 以“健康小屋”为依托建立医院——社区慢病防治协作药学服务模式 “健康小屋”是以患者为中心的三级医院与基层医疗机构的一个联盟，通过“健康小屋”这个平台，做到“优质医疗资源下沉”，建立社区药师和医院药师之间紧密协作关系，整合医疗资源，使更多的患者得到了合理用药指导及慢病管理的机会。实现医院—社区—患者为一体的慢病防控之路。本文在医院与社区防控慢病药学服务模式上进行以下几个方面的探索与尝试。

邯郸市第一医院   王俊华、邢秀敏、姜彩娥、郭亮军

【摘要】目的：探索分级诊疗背景下医院—社区慢病防治协作药学服务模式。

方法：利用信息系统为慢病患者建立电子病历及药历档案，通过网络平台了解患者疾病、用药、检查情况，临床药师通过家庭医师签约方式为慢病患者提供药学服务，定期到社区、患者家中进行用药宣教，指导患者合理用药等。

结果：慢病患者通过临床药师提供药学服务后，用药依从性得到了提高，临床症状得到了控制，实验室指标趋于平稳。

结论：药师参与“以患者为中心”医院——社区团队式慢病管理药学服务模式，能够为患者提供全程合理用药指导，有利于提高慢病患者对疾病的认知和治疗依从性，有利于改善疾病的预后，有利于提高慢病患者的生活质量。同时，也体现临床及社区药师的价值，有效地控制疾病的发展，减少患者的痛苦，又能大大降低医疗费用，使有限的资源产生最大的效益。

关键词：慢病管理；健康小屋；分级诊疗；药学服务；临床药学

1  引言

慢病主要是指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、精神异常等为代表的一组疾病，是我国和世界目前主要的致死原因^［1］。慢病患者在医院诊断和治疗后，更多的治疗时间是在社区家庭中完成的。很多患者出院后用药依从性逐渐减弱，导致再住院率、致残率、病死率的增加。慢病管理是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程，提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式^［2］。因此，慢病患者管理不应只局限于住院患者，更重要的是应延续到出院后社区家庭环节中。积极发挥医院临床药师对社区药学服务的积极性。随着分级诊疗模式逐步推行，以专家个人姓名命名的慢病防控——邯郸模式“健康小屋”，为慢病患者从医院到社区能够接受连续的正确的用药指导提供了平台。

2  以“健康小屋”为依托建立医院——社区慢病防治协作药学服务模式

“健康小屋”是以患者为中心的三级医院与基层医疗机构的一个联盟，通过“健康小屋”这个平台，做到“优质医疗资源下沉”，建立社区药师和医院药师之间紧密协作关系，整合医疗资源，使更多的患者得到了合理用药指导及慢病管理的机会。实现医院—社区—患者为一体的慢病防控之路。本文在医院与社区防控慢病药学服务模式上进行以下几个方面的探索与尝试。

2.1  建立慢性病诊疗信息网络

加强信息化建设，为慢病管理提供技术支持，建立慢病患者电子病历和药历；打破各级医疗机构之间的壁垒，实现医院和社区检查信息和患者诊疗过程的共享；通过网络平台对各类慢性病患者进行用药宣教，普及健康知识；患者可以通过该网络平台进行自我管理，记录服药日记、自测结果、饮食记录、运动日记，临床及社区药师可以通过该网络及时了解患者的动向。通过该网络平台的建设避免患者重复检查导致医疗资源的浪费；方便患者转诊后的技术衔接和治疗的延续性；方便患者对医疗信息的整体掌握，使更多的慢病患者获得连续有效的药学服务的机会。

2.2  医院、社区药师分工协作，实现慢病患者分级管理

根据患者病情严重程度可以将慢病患者分为强化管理和常规管理。如住院的慢病患者和门诊病情反复发作、不能有效控制的患者作为医院临床药师强化管理的对象。而相对病情稳定、且能有效控制的慢病患者可以转交至社区药师管理，作为社区药师的常规管理的对象。

同时临床药师通过“健康小屋”平台定期到社区，对社区药师提供技术指导与培训，对典型慢性病例患者可以进行用药分析与讨论，并与社区药师协调开展慢病管理工作及慢病管理相关的科研工作等。

2.3  定期随访为出院慢病患者提供连续的社区药学服务

社区药师可以通过问卷调查的形式对慢病患者进行病情评估和用药指导与宣教，定期进行随访，随访的方式包括家庭访视随访和电话随访两种。通过开展患者随访，可以加强药师与患者之间的沟通交流，及时了解患者的疾病控制情况；提出合理用药建议，提高患者用药合理性、依从性和经济性；同时增强社区药师和患者之间的相互信任，密切药患关系。

慢病患者病情复杂，需要实施持续的干预措施，提高患者用药依从性，提高治疗效果及康复水平。社区药学服务是保障患者出院后获得连续药学服务的重要环节。同时，医院临床药师通过为一些需要频繁调整用药或用药依从性差的重点监护患者建立药历，定期对患者进行连续、及时、全面的追踪随访服务，这样药师可以通过在任何环节实行干预，使出院患者获得便捷、连续的药学服务；对一般慢病患者出院后遇到的用药问题可及时拨打“用药咨询窗口”电话进行咨询；临床药师定期到健康小屋进行联合查房，提供用药咨询等。

2.4  开设临床药师网络药学服务平台

随着信息技术的发展，开设“健康小屋”临床药师网络药学服务平台，每月由多学科临床药师组成的团队通过网络平台——QQ、微信等形式轮流为住患者提供各种药学服务，将慢病监测患者和药师紧密联系起来，让慢病患者更加信任我们的 “健康小屋”临床药师团队，从而使临床药师自我价值也得到体现，让慢病患者获得更为便捷高水平的药学服务。

2.5  定期开展形式健康教育，强化患者自我管理

“健康小屋”多学科药师团队定期为患者提供有计划、有针对性的用药咨询及用药常识等讲座，通过积极开展多层次多途径慢性病用药健康教育帮助患者进行自我管理。药师应充分了解并结合患者既往病史及用药史，并与患者充分沟通，给予专业的用药指导。尤其应注意用法用量的调整和药物不良反应的监测。

对于特殊病种，例如慢性肾脏病患者、慢性阻塞性肺疾(COPD)等慢性病患者，用药存在高风险，自我管理繁琐复杂，需要患者较强的主动依从性。药师应充分了解并结合患者既往病史及用药史，并与患者充分沟通，针对病情需要个体化多种药物给药给予专业的用药指导。“健康小屋”药师定期为患者提供有计划、有针对性的用药咨询及药品等常识讲座，通过开展健康教育帮助患者进行自我管理。

3  结论与展望

药师参与慢病管理，既可以充分发挥自己的药学优势，利用自己所学的专业理论知识并结合实践，为慢病患者提供必要的药学技术服务，同时由于药师的药学思维有别于医师的医学思维，两者可以在慢病管理中互相补充、互相促进，通过药师参与的慢病管理服务--定期的随访、细致的评估和及时的用药方案咨询，有利于提高慢病患者对疾病的认知和治疗依从性，有利于改善疾病的预后，有利于提高慢病患者的生活质量，其远期疗效一定是事半功倍的，同时，药师参与慢病管理的药学服务具有经济和社会双重效益，符合国家整体宏观规划，既能体现和提升药师价值，有效地控制疾病的发展，减少患者的痛苦，又能大大降低医疗费用，使有限的资源产生最大的效益。

药师通过以“健康小屋”为平台，积极参与“以患者为中心”医院——社区慢病管理团队式防治协作药学服务模式，能够为患者提供全程合理用药指导，体现临床及社区药师的价值。若能逐渐形成各专业慢病管理药学服务的指南，有基于证据的明确指引，才能更高效和规范。同时对患者和高危人群健康档案管理实现各级医疗机构共享，推进分级诊疗的顺利实施，利于开展全程药学服务，提高慢病患者用药依从性，全面改善慢病管理水平。

参考文献

［1］WHO.Global status report on noncommunicable diseases 2010［Ｒ］．Geneva: WHO，2011．

［2］ 梁长秀． 慢病管理中健康管理的应用［J］． 中国社区医师:医学 专业，2011，13(4):2l1－212。

［3］王瑶，潘东，王旭翎．ＣＯＰＤ国外老年慢病管理的现状及启示［Ｊ］．中国老年学杂志，２０１３，３３（１）：２３６－２３９。

[4]陈蓉，游一中，邵志高，缪丽燕，顾宝晨，秦琼，龚银华，包健安.英格兰社区药师的药学服务及对国内药师参与慢病管理的启示[J]. 中国医院药学杂志，2015,35（17）：1612-1615。

来源    第九届中国慢病管理论文汇编