目前，我国是世界上糖尿病患病人数最多的国家。糖尿病尚无法根治，一朝诊断、终生治疗、并发症多、费用高昂。为预防糖尿病并发症的发生，有必要对患者进行长期、深度的支持和干预，因此“糖尿病管理”迫在眉睫。 早在2009年，国家开始重视糖尿病管理，国务院深化医药卫生体制改革领导小组在启动的9项国家基本公共卫生服务项目中提出：“对糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对确诊糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。” 我院信息科数据显示：全年糖尿病患者门诊量5万余人次，每年全院住院糖尿病患者万余人次，数量大，花费高，其中因并发症入住非内分泌科占比85%左右。因此，探索糖尿病管理模式。 二、糖尿病管理技术及实践经验 我们运用信息化管理、健康教育讲座、同伴教育、美食沙龙、“三人行”等多样管理方法对糖尿病住院患者及门诊患者提供个性化服务。 （一）运用信息化管理对糖尿病患者提供个性化服务。 1、门诊及住院患者管理流程：

四川省绵阳市中心医院内分泌科

一、背景

目前，我国是世界上糖尿病患病人数最多的国家。糖尿病尚无法根治，一朝诊断、终生治疗、并发症多、费用高昂。为预防糖尿病并发症的发生，有必要对患者进行长期、深度的支持和干预，因此“糖尿病管理”迫在眉睫。

早在2009年，国家开始重视糖尿病管理，国务院深化医药卫生体制改革领导小组在启动的9项国家基本公共卫生服务项目中提出：“对糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对确诊糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。”

我院信息科数据显示：全年糖尿病患者门诊量5万余人次，每年全院住院糖尿病患者万余人次，数量大，花费高，其中因并发症入住非内分泌科占比85%左右。因此，探索糖尿病管理模式。

二、糖尿病管理技术及实践经验

我们运用信息化管理、健康教育讲座、同伴教育、美食沙龙、“三人行”等多样管理方法对糖尿病住院患者及门诊患者提供个性化服务。

（一）运用信息化管理对糖尿病患者提供个性化服务。

1、门诊及住院患者管理流程：

（略）

管理平台：护士根据病员不同特点纳入QQ群、微信群、糖尿病患者管理APP、医护患三人行平台及内分泌慢病管理系统。

随访计划：1）门诊：1周后开始随访，通过以上平台及电话完成首次随访，追踪遵医行为及解决病人日常困惑。

2）出院：1月1次电话随访、追踪遵医行为及解决病人日常困惑。记录病员每月1次门诊复查、调药等，同时微信、QQ等联络平台1月1次病人上传在家血糖监测数据，由医生及专科护士在线答疑，推送糖尿病相关的知识。

2、开启“移动健康管理”模式：利用移动APP记录和监测患者数据，用以辅助临床实践，新技术的应用实现慢病管理的数字化、智能化和人性化管理。

（二）免费健康教育讲座：每年年底收集病员相关知识需求，制定次年计划，在QQ群、微信群等进行公示，并在住院部及门诊进行发放，在每月月末周三下午准时举行健康教育讲座，2016年至今服务约1500人次。将慢病随访、健康教育、康复指导等基本公共卫生服务落到实处，调动慢性病患者积极性，加强自我管理意识。

（三）同伴教育：开展糖尿病患者健康分享会，加强慢性病患者间互帮互动及经验分享，提高患者的自我管理能力。

（四）病友美食沙龙：组织糖尿病患者“美食搭配大比拼”活动，运用了“体验式患教”的新颖形式，将抽象的理论知识转化为实物展示，通过亲身体验使患者更加深刻直观地掌握知识。2014年至今共4次，服务约200余人次。

（五）血糖管理“三人行”项目：医生负责筛选患者，制定治疗计划及阶段目标，针对起始胰岛素治疗的2型糖尿病患者，护士负责护理专科门诊、在专科门诊完成首日教育并进行3个月跟踪随访和教育，通过自动化提醒和医护人员教育指导，及时解决患者在使用胰岛素时遇到的问题、指导患者正确使用胰岛素，提升患者对糖尿病自我管理技能和相关知识的掌握，最终帮助患者血糖达标，2016年管理约1000余人次，随访成功率：96%，管理后满意度调查98%，血糖达标率：87.5%。

（六）双向转诊：通过不同级别的医疗卫生机构分工合作，建立双向转诊平台，同时将慢病患者相关信息转诊，节省患者等待时间，保障慢性病患者管理的连续性及协调性。

三、糖尿病防控手段

糖尿病是可防可控的，我们通过多种手段对糖尿病患者进行全面管理。

（一）联合多科义诊常态化：养老院服务、社区义诊、魏城卫生院义诊、安州桑枣义诊、联合平武县人民医院义诊等，并将义诊信息提前在各联络平台推送。 

（二）与绵阳市总工会联动送健康进机关：包括与石马初中联系进行相关健康知识讲座、参加“送健康进机关”专家健康知识教育讲座，已在绵阳各城区机关单位、江油市机关单位开展。

（三）医院微信公众号：定期推送图文并茂糖尿病相关知识。

（四）基层医护人员培训：在医联体医院、社区、乡镇卫生院开展糖尿并相关知识培训。

（五）举办省继续教育培训班：通过培训提高基层医护人员糖尿病相关知识水平。

（六）通过科室建立的 QQ群、微信群、糖尿病患者管理APP、与社区联动、医护患三人行平台及内分泌科慢病管理系统等管理糖尿病患者，规范病员遵医行为，增加依从性，减少了病员入院就医次数，减少了并发症发生，进一步减少了医疗费用，从而使糖尿病患者生活质量提高，同时满足新医改形式的医疗需求。

糖尿病是一种慢性疾病，对糖尿病的认知从陌生到熟悉，从被动治疗到主动预防，现已被大众熟知。其治疗依赖长期监控及自我管理，需要医护患共同努力。

来源  第九届中国慢病管理大会论文汇编