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多措并举,提高慢病管理水平和服务能力
2018-09-07
来源:慢病界
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慢性病多起病隐匿,病程长,病情迁延不愈,病因复杂,不可治愈,健康损害和社会危害严重,一直是基层卫生服务机构健康管理的重点和难点。

  

慢性病多起病隐匿,病程长,病情迁延不愈,病因复杂,不可治愈,健康损害和社会危害严重,一直是基层卫生服务机构健康管理的重点和难点。目前高血压、糖尿病患者是我们慢性病管理的主要对象,近年来中心利用医防融合+专科指导、家庭医生个性化签约服务、项目化管理、信息化支撑等多举并措,努力提高慢性病管理水平,提升整体服务能力,形成了“大健康”“大卫生”理念下健康教育与健康促进、预防、治疗、管理康复等一体化的服务流程,增强了群众获得感,成为群众健康名副其实的守门人。


管理现状


亭湖区新洋街道社区卫生服务中心成立于2014年12月29日,下辖7个村居5个社区卫生服务站(室),辖区常住人口数59900人。中心中西医并重,以中医康复为特色,是融“健康教育、预防、保健、康复、治疗、计划生育技术指导”为六位一体的社区卫生服务机构。


中心组建12支家庭医生服务团队,实行“分片包干,网络化管理,团队合作,责任到人”的家庭医生责任制,以“契约式”形式促进家庭医生服务团队运用现代医学模式主动服务、上门服务、与辖区居民建立健康稳固的健康服务合作关系,每一位居民都有自己的家庭医生。家庭医生服务团队成员每周用2天时间为慢性病患者提供上门服务。健康团队在为居民建立健康档案的基础上,注重念好“高糖精”(高血压、糖尿病、重症精神病人)“老少孕”(65 岁以上老年人、0~7 岁儿童和孕产妇)等三字经,为不同的居民量身定做超值个性服务包。


至 2017 年底共完善健康档案51889份,管理了高血压患者4129人,规范管理率 52.02%,糖尿病患者1657人,规范管理率48.03%,成立了高血压自我管理小组1个,糖尿病自我管理小组 2个。


主要做法


1. 医防融合,专科指导。目前中心主要通过健康教育宣传、义诊咨询、村级卫生服务站上报、门诊诊疗(首诊测血压等)、居民健康体检以及专项筛查等方法发现高血压、糖尿病患者,由发现的医护人员建立慢病档案,纳入规范化管理;对纳入管理的患者交由全科医生,接受规范化诊治用药,并制定个性化的健康干预方案;然后分村(居)由护理、公共卫生等专业人员对其进行慢病随访,将随访结果及时录入管理系统。同时加入区人民医院、市中医院等二、三级医院的医疗联合体,由专科专家提供技术指导并开展双向转诊服务。


2. 团队服务,个性签约。中心现有家庭医生健康服务团队12个,团队长是团队服务工作的第一责任人,由中心选派业务熟练、责任心强、具有执业资格的全科医生、护士及公卫医生、医药技人员、村卫生室乡村医生共5人组成;目前共签约糖尿病患者1657名,签约率100%,有偿签约652人,有偿签约率39.34%;签约高血压患者3535名,签约率85.21%,其中有偿签约 1213人,有偿签约率 34.31%;针对高血压、糖尿病患者制定个性化的有偿服务包,如为糖尿病患者增加静脉血糖、糖化血红蛋白、血脂分析等检查项目等;对高血压患者增加同型半胱氨酸、肾功能、心电图等检查项目,制定个性化管理方案的同时,发放联系卡,加强随访沟通次数,畅通绿色转诊通道等。个性化签约密切了医患关系,一定程度地提高了依从性,也提高了慢病的规范管理率。


3.项目管理,志在远期。今年以来,中心在区卫生计生委的统一领导下,对慢性病患者实行为期2~3年的项目化管理。


如糖尿病“3+1”项目管理:项目管理主要内容是控制血压、降低LDL、维持血糖稳定、定期监测并发症;对管理的200名糖尿病患者每年进行一次主要并发症评估,包括心电图、眼底、糖尿病足筛査及尿微量白蛋白排泄率检査等;对糖化血红蛋白达标的维持期患者每3个月随访一次,3个月后再次评估;对糖化血红蛋白不达标的调整期患者及时调整治疗方案,追加随访次数。同时建设规范的糖尿病小屋,自我管理小组定期开展活动。


H 型高血压管理:遵循重点人群优先覆盖、优先筛查监测、优先服务管理的原则,对辖区内 70% 以上的患者进行同型半胱氨酸检测工作,在患者知情同意的基础上,对确诊H型高血压的患者进行为期两年的规范治疗和管理,2018年底的筛查目标不低于高血压患者的95%。


4.信息支撑,提档加速。对于慢病管理来说区域公共卫生管理平台只是信息化建设的一部分,有建立并更新健康档案的功能,记录随访情况等功能;另外手机APP家庭医生签约系统可以为患者提供现场签约服务,病患的家属可以用手机查询各项查体结果及随访记录等。每个服务团队为慢病患者及其家属建了微信群,有问题可以随时得到解答和服务。


对于高血压患者,中心通过“硬件+软件+服务”的模式,以互联网远程医疗、云平台技术为辅助手段。可以实现远程动态血压监测,每一份动态报告,都能得到来自权威三甲医院,以及中国高血压联盟专家的远程人工判读服务。 


另外为进入项目化管理的慢性病患者专门建立了区慢病管理系统,独立专门的管理体系让管理更专业、更系统,各项数据的变化也更直观更规范更到位。


存在问题及对策


1.患者依从性有待提高。从我们的管理实践中,发现部分患者依从性较差:如他们认为生病只要按时吃药就行,很少测量血压、血糖值,对于医护人员的近距离参与很反感;部分男性患者吸烟、喝酒等不良生活方式不能改善;还有患者擅自调整药量或是停药,认为没有感觉或是血压、血糖值正常就可以停药等等。这些都就明我们的健康教 育和健康促进工作需要加强,全科医生在诊疗过程中规范用药的同时一定不能放松健教工作,拟将此项工作纳入考核体系,确保医生在为患者开具药物的同时开具健教处方。


2.整体服务能力有待提升。目前基层医疗机构普遍存在专业的医务人员不足,业务水平参差不齐,人员流动性较大等困难,整体服务能力有待提升。拟通过引进高层次医技人员,与二、三级医院深度合作,定期不定期开展多种形式的培训活动,加大设备投入及提升医务人员奖励性绩效等方式以提升服务能力。


3.信息化服务有待增强。对于慢性病管理来说,信息化体系如何在治疗和管理环节有机衔接尤为重要,如门诊病历系统与居民健康档案管理系统(区域公共卫生管理平台)相联接;完善远程会诊系统,在影像、心电、检验等远程管理中心正常运行的基础上增加转诊、预约功能,可以极大地为慢性病患者提供方便。


吉联军  陈凤芹 / 江苏省盐城市亭湖区新洋街道社区卫生服务中心 


  
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