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半数巧克力囊肿难怀孕
2023-02-07
来源:生命时报
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巧克力囊肿又名子宫内膜异位囊肿,是女性最常见的生殖系统疾病之一。育龄妇女中,盆腔、子宫内膜异位症的发生率为5%~10%。子宫内膜组织本应在子宫内,若“不小心”种植在卵巢上,就会形成子宫内膜异位症,即卵巢巧克力囊肿。每次月经来潮,卵巢上种植的子宫内膜也会脱落,随着每个月卵巢定期来“月经”,被包裹起来的囊肿会越来越大。由于陈旧性的血液状似巧克力酱,所以才被医生们称为“巧克力囊肿”。

  

浙江的林女士今年33岁,5年前体检发现患有双侧卵巢巧克力囊肿,均在5厘米左右,在当地医院做了腹腔镜下双侧卵巢巧克力囊肿的剥除手术后,夫妻俩觉得这个病治好了,就未引起重视,也没有定期复查。去年,结婚5年从未怀过孕的夫妻俩有些着急了,前来浙江大学邵逸夫医院就诊。全面的生育能力相关检查、卵巢功能评估后,医生发现她双侧卵巢巧克力囊肿又复发了,左侧囊肿5.5×4.5厘米,右侧囊肿3.5×2.0厘米, 且双侧卵巢的小卵泡数目都很少,每侧只有1~2个。多项检查均提示她的卵巢功能非常差,治疗相当棘手。

1.巧克力囊肿是什么?

巧克力囊肿又名子宫内膜异位囊肿,是女性最常见的生殖系统疾病之一。育龄妇女中,盆腔、子宫内膜异位症的发生率为5%~10%。子宫内膜组织本应在子宫内,若“不小心”种植在卵巢上,就会形成子宫内膜异位症,即卵巢巧克力囊肿。每次月经来潮,卵巢上种植的子宫内膜也会脱落,随着每个月卵巢定期来“月经”,被包裹起来的囊肿会越来越大。由于陈旧性的血液状似巧克力酱,所以才被医生们称为“巧克力囊肿”。

卵巢巧克力囊肿形成后,随着囊液越积越多,囊壁的张力越来越高,会引起周期性的腹部胀痛。当张力超出囊壁所能承受的极限范围时,就会反复发生小处破裂,流出的“巧克力”样液,可以引起卵巢、子宫直肠凹、肠管和大网膜等多处的广泛粘连。若囊肿破裂严重,就会引起剧烈腹痛,需要急诊手术治疗。卵巢巧克力囊肿还会引起痛经、性交痛,最主要会导致30%~50%女性不孕。

2.卵巢巧克力囊肿引起不孕的原因是什么?

巧克力囊肿对卵巢功能的具体影响,体现在以下几个方面。

卵巢组织纤维化。长了卵巢巧克力囊肿的患者,卵巢组织会比较硬,导致真正需要的血液供应减少,从而影响卵子的数量和发育。

氧化应激损伤。卵子在生长发育的过程中,需要周围颗粒细胞的支持。在巧克力囊肿的刺激下,卵子周围的颗粒细胞会过度紧张、兴奋,引起细胞内遗传物质如DNA的损伤、编码蛋白的错误和细胞功能的失常。

卵泡萌动耗竭加速。卵巢巧克力囊肿的入侵会打乱卵子生长的节奏,小卵泡不该萌动时不断萌动会加速小卵泡的耗竭,进一步导致卵巢功能衰退。

3.卵巢功能如何评估?

首先,月经期第3天应进行性激素测定,包括卵泡刺激素(FSH)、促性腺激素(LH)、雌二醇(E2)等。第二是抗缪勒管激素(AMH)监测,此激素是由小卵泡分泌的,其水平越低,提示卵巢里的小卵泡数目越少。第三,通过B超,医生可以看到卵巢的大小、丰满度、小卵泡数目以及巧克力囊肿的大小、生长位置等信息;同时,还可初步判断手术对卵巢功能的损伤程度。

4.卵巢巧克力囊肿合并不孕能吃药吗?

到目前为止,还没有能精准清除卵巢内子宫内膜样组织的神药。但有药物(GnRH-a)能通过抑制排卵,让卵巢内的子宫内膜组织暂时“沉睡”,不来月经。不过,即使用了药物,也无法控制巧克力囊肿对卵巢组织的破坏和对卵巢功能的影响。

5.卵巢巧克力囊肿合并不孕可以手术吗?

手术是一把双刃剑。卵巢巧克力囊肿与周围正常的卵巢组织间没有明确的界限,剥除囊肿时,非常容易带走周边正常的卵巢组织,这些被带走的卵巢组织里面恰恰带有大量的基础卵泡和小血管等。

因此,卵巢巧克力囊肿合并不孕的治疗方案需要个体化,医生在术前术后均要评估患者的卵巢功能,充分考虑囊肿大小、类型,以及卵巢的储备功能,最好请生殖专家进行卵巢功能的评估。目前,卵巢巧克力囊肿合并不孕有如下手术选择。

腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术。此手术适用于卵巢功能尚好、囊肿为外生型或单侧囊肿的患者。单纯巧克力囊肿剥除术后,如果卵巢储备功能良好,不合并其他不孕的因素,可以尝试自然怀孕。浙江大学邵逸夫医院妇科微创手术团队的数据显示,此巧克力囊肿剥除术后自然妊娠的几率可高达67%。

腹腔镜下巧克力囊肿切开放液+囊壁电灼术。适用于卵巢功能有下降、囊肿为内生型,且囊肿大小5~6厘米的患者。其优点是可以降低囊肿的张力,使囊壁周边正常的卵巢组织能恢复血液供应,改善卵泡对促性腺激素的反应性。

二步法手术。适宜卵巢功能尚好,但巧克力囊肿≥7~8厘米的患者,先要让囊肿变小,再进行低功率烧灼术。对于卵巢功能良好不合并其他不孕因素的患者,术后可以尝试自然怀孕;卵巢储备功能下降或者合并其他不孕因素的患者可以直接进行试管婴儿等辅助生育治疗。

像开头提到的林女士,考虑到她的卵巢功能比较差,既往已做过双侧剥除手术,如果再次进行剥除术,就会对卵巢功能造成非常大的影响。因此,与夫妻俩商议并充分知情同意后,医生为她进行了腹腔镜下双侧卵巢巧克力囊肿切开放液+囊壁轻微电灼术,再结合促排卵试管婴儿治疗,现已顺利分娩一子。

建议卵巢巧克力囊肿合并不孕者,或者已经发现有巧克力囊肿但尚未结婚的女性,一定要先接受生殖专科医生的充分评估,综合各方面因素后,制订个体化治疗方案,就可以最大程度地保护卵巢功能,解决生育难题。


  
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