最新版《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南(2022年版)》(以下简称中国指南)将肾脏结构或功能异常>3个月称之为慢性肾脏病(CKD)。即基于肾损伤标志和(或)肾小球滤过率(GFR)下降指标，持续时间超过3个月可诊断为CKD;基于估算GFR(eGFR)水平，将CKD分为1～5期。

　　最新版《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南(2022年版)》(以下简称中国指南)将肾脏结构或功能异常>3个月称之为慢性肾脏病(CKD)。即基于肾损伤标志和(或)肾小球滤过率(GFR)下降指标，持续时间超过3个月可诊断为CKD;基于估算GFR(eGFR)水平，将CKD分为1～5期。

　　根据eGFR分期和尿白蛋白分级进行CKD的危险分层，分为1级(低危)、2级(中危)、3级(高危)和4级(极高危)。本文结合中国指南，对近年国内外CKD药物治疗新进展进行盘点，以供临床参考。

　　对血压的管理

　　关于血压与CKD的关系目前有三种说法。一是认为高血压引起肾脏小动脉硬化致管腔狭窄，继而致肾脏器质性损伤。二是认为高血压并非为CKD的致病因素。相反，可能是CKD引起高血压。80%～100%的CKD患者后期均会合并高血压，使病情进一步恶化支持这一说法。认为肾脏病变引起的水钠潴留是引发或加重高血压的病理原因。三是高血压与CKD二者互为因果，互相影响。那种说法更科学仍需进一步论证。

　　中国指南强调，CKD患者要根据尿白蛋白肌酐比值(UACR)水平设定血压控制目标值：UACR≤30mg/g时，维持血压≤140/90mmHg;UACR>30mg/g时，控制血压≤130/80mmHg。选择降压药物种类也要兼顾有无合并蛋白尿。为提高血压达标率，推荐使用单片复方制剂或组合制剂，严重高血压者可选择3种或3种以上的抗高血压药物联合治疗。

　　对血糖的管理

　　近年来，有多种新型降血糖药物陆续获准上市，包括钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂和胰高血糖素样肽-1(GLP-1)相关药物，后者还被细分为GLP-1受体激动剂和二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂。它们为糖尿病肾脏疾病(DKD)的防治提供了新的选择。多项动物试验和临床研究表明，GLP-1相关药物除能有效控制血糖水平外，还可通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，抑制炎性反应和氧化应激等，产生肾脏保护作用。

　　2020年，美国糖尿病协会指南推荐GLP-1受体激动剂用于DKD患者治疗。同年，改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布的2020年临床实践指南也推荐，对于经二甲双胍和SGLT2抑制剂治疗后，血糖水平仍不能达标的2型糖尿病合并CKD患者，可加用GLP-1受体激动剂治疗。

　　中国指南指出，高血糖造成的肾脏血流动力学变化及代谢异常是肾损害的病理基础，建议把糖化血红蛋白目标值定为7.0%以下。推荐使用SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂改善肾脏预后。使用二甲双胍和SGLT2抑制剂时注意监测eGFR水平，必要时及时调整用量或停用。

　　对血脂的管理

　　研究表明，他汀类药物能有效降低轻、中度CKD患者的心血管风险，例如一项对28个随机对照试验的荟萃分析发现，他汀类药物介导的低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平下降可降低CKD 2-3期患者的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险，但目前大多数研究表明他汀类药物并不能减少终末期肾病(EsRD)患者的心血管事件。

　　此外，一些降脂很有前景的新疗法如前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂、苯哌酸、Omega-3脂肪酸制剂、血管紧张素受体阻断剂等在CKD患者中的应用也极其有限，其疗效及心血管保护作用还需进一步证实。总之，CKD相关的血脂异常与心血管疾病(CVD)之间具有复杂性和异质性.需要进一步的研究来寻找和验证降脂疗法。

　　中国指南指出，血脂异常是促进CKD进展的重要因素，也是介导CKD患者心脑血管病变、肾动脉粥样硬化和靶器官损害的主要危险因素。建议根据疾病的风险评估而不是血脂水平来确定治疗目标。评估风险为极高危患者的LDL-C水平应<1.8 mmol/L，其他患者LDL-C水平应<2.6 mmol/L。降低LDL-C水平治疗药物首选他汀类，但部分他汀类药物要根据eGFR调整剂量。

　　对高尿酸血症的管理

　　既往研究者认为降尿酸药物的不良反应与其临床获益不匹配，不推荐对无症状高尿酸血症患者进行治疗。但近年来越来越多证据表明，降尿酸治疗对CKD合并高尿酸血症具有临床益处，早期干预可改善肾功能。

　　一项为期6个月的双盲、随机、安慰剂对照试验显示，与安慰剂相比，非布司他延缓了CKD 3～4期无症状高尿酸血症患者eGFR的下降。一项对已接受为期2年别嘌醇治疗试验的 CKD 3～5期患者进行长达5年的再随访研究发现，别嘌醇的长期治疗可能会减缓肾脏疾病的进展并降低心血管损伤的风险。

　　一项单中心、平行分组、随机临床试验显示苯溴马隆联合非布司他可降低eGFR 20～60 ml/min/1. 73m2的CKD患者的血尿酸并维持正常肾功能。除成人外，非布司他在肾功能不全的儿童中也显示出了其肾脏保护作用。

　　中国指南指出，高尿酸血症和肾功能损害两者相互促进，加速CKD的进展。尿酸盐肾病患者，血尿酸控制目标为<360µmol/L，对于有痛风发作的患者，控制目标为<300µmol/L。药物治疗包括抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物。对于CKD继发高尿酸血症的患者，应主要积极治疗CKD，仅当血尿酸>480µmol/L时才建议干预治疗，而降尿酸治疗是否可延缓CKD病情进展目前尚不明确。

　　对高血钾的管理

　　高钾血症是CKD患者主要的电解质代谢紊乱并发症之一，会导致电生理紊乱，产生严重的临床症状，甚至可能导致死亡。一项研究表明，与正常血清钾相比，血清钾水平>5.0mmol/L与长期不良事件有关，可增加患者全因死亡率、心血管疾病发病率及死亡率。

　　中国指南指出，CKD患者高钾血症一旦发生，容易反复发作，需加强血钾长期管理。治疗措施包括低钾饮食、调整肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂用量、口服降钾剂、酌情使用排钾利尿剂等。对于药物不能控制的急性高钾血症，启动紧急透析治疗。常用口服降钾剂包括SPS、聚苯乙烯磺酸钙(CPS)、SZC等。SZC可用于急性高钾血症降钾治疗，也可用于慢性高钾血症的长期管理。