慢病界：拔牙会加重双膦酸盐用药人群颌骨坏死风险呢?

　　说起骨质疏松，相信大家都不陌生，而提到骨质疏松的药物治疗，双膦酸盐是常用的用于治疗骨质疏松的药物，目前临床上常用的药物包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸钠等。

　　然而，每当有患者，尤其是风湿免疫科的患者咨询医生：“大夫，我现在吃着阿仑膦酸钠，最近可以拔牙吗?”医生会非常郑重地告知患者“不可以”。

这是为什么呢?

　　颌骨坏死/颌骨质缺血性坏死，常出现疼痛、肿胀、骨外露、局部感染和颌骨病理性骨折，是双膦酸盐治疗的一种罕见并发症。当使用双膦酸盐治疗的骨质疏松患者发生该并发症时，应立即停止治疗。而拔牙会使双膦酸盐用药人群的颌骨坏死风险增高。

　　双膦酸盐导致颌骨坏死的具体机制目前还存在争议，可能的机制主要有破骨细胞功能障碍、局部细菌定植和炎症。

破骨细胞功能障碍

　　正常情况下，在成骨细胞和破骨细胞共同作用下，骨组织不断更新，死骨可被吸收再生。双膦酸盐能抑制破骨细胞活性，诱导破骨细胞凋亡，导致破骨细胞能量代谢障碍。同时，双膦酸盐在骨表面聚集，抑制破骨细胞的骨质吸收，导致骨重建能力下降，引起颌骨坏死。

　　局部细菌定植和炎症

　　一些口腔定植菌(G-菌)的细菌脂多糖可以促进局部炎症反应，加速骨吸收，同时增加口腔局部酸度，抑制伤口愈合，导致骨坏死。此外，双膦酸盐在代谢过程中产生活性氧，导致局部软组织破坏。

为什么说，拔牙会加重双膦酸盐用药人群颌骨坏死风险呢?

　　拔牙是一种有创面的操作，是加重颌骨坏死的危险因素。一方面，双膦酸盐容易聚集在骨转换活跃的区域;另一方面，牙周疾病引起局部微血管损伤，细菌构成了局部微环境炎症，拔牙的创面会影响骨重建的过程。

　　糖尿病、牙周病、使用糖皮质激素、免疫缺陷、吸烟等都是颌骨坏死的高危因素。

　　正因如此，许多风湿免疫疾病患者，因病情需要使用糖皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂，都属于高危人群。

　　特别提醒使用双膦酸盐的风湿免疫疾病患者，在用药期间需要注意是否有牙龈疼痛、肿胀、骨外露、局部感染等症状，必要时需要到口腔科就诊。

　　如果在用药期间拔了牙，需要保持良好的口腔卫生，重视口腔洁治，可一定程度预防双膦酸盐引起的下颌骨坏死。如果出现相关症状，及时到口腔科就诊。

　　想要预防和降低双膦酸盐用药人群颌骨坏死的风险，主要需要注意以下几个方面。

　　1、抗骨质疏松治疗前完成必要的口腔手术，在口腔手术后正确使用抗生素，使用漱口液，拔牙后正确闭合创面，保持良好的口腔卫生。

　　2、对于存在颌骨坏死的高风险患者，在进行复杂性侵入性口腔手术(包括拔牙)时，建议暂停双膦酸盐治疗3~6个月后，再实施口腔手术，术后3个月如无口腔特殊情况，可恢复使用双膦酸盐。

　　3、保持口腔清洁，注意口腔卫生。

参考文献：

[1] Khan AA, Morrison A, Hanley DA, et al. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res, 2015. 30: 3.

[2] Fedeles S, Porter SR, D’Aiuto F, et al. Nonexposed variant of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: a case series. Am J Med, 2010. 123: 1060.

文： 风湿免疫科 魏慧(主治医师)