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二甲双胍与降糖新药联用效果如何?医生:既可降糖又可保肾
2021-05-10
来源:医学莘
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作为治疗2型糖尿病的首选药与全程药,二甲双胍不仅可有效降糖,还可使心血管获益,但糖尿病是一种进展性疾病

  

作为治疗2型糖尿病的首选药与全程药,二甲双胍不仅可有效降糖,还可使心血管获益,但糖尿病是一种进展性疾病,部分患者即便服用足量二甲双胍也无法控制血糖达标,此时与降糖新药联用效果如何?接下来,专科医生将为您解析。

二甲双胍具有多种降糖机制,与机制不同的降糖药联合使用,均可增加降糖疗效,但糖尿病患者降血糖有一个重要目的:减轻靶器官损害。对糖尿病患者而言,心脑血管、视网膜以及肾脏等靶器官均可成为受累的对象,血糖越高,病程越长,靶器官的损害越严重,后期发生严重并发症的风险也越高。但不同降糖药对靶器官的保护作用有所不同,而不同的糖尿病患者受累的靶器官也有所不同,因此使用二甲双胍无法控制血糖达标时,联合用药应视自身情况而定。而随着降糖新药的推出,更多的朋友开始关心:它们能与二甲双胍一起服用吗?专科医师告诉您:不仅能与二甲双胍一起联用,还具有保护肾脏的作用。

肾脏是糖尿病较常累及的靶器官,相关统计发现,大约20%-40%的糖尿病患者会进展为糖尿病肾病,更严峻的是部分患者诊断为2型糖尿病时已经发生了肾脏损害,而更严重的是当下糖尿病肾病已位列慢性肾脏病的首位病因,若未得到合理治疗可能进展为尿毒症,最终只能依靠血液透析维持生命,因此糖尿病患者应树立保护肾脏的意识。由于糖尿病肾病起因于高血糖,因此控制血糖达标是减轻肾脏损害的重要措施,但糖尿病肾病有一个显著的病理特征:随着病程的延长,尿液中的蛋白质会逐渐增多。而未受控制的蛋白尿也会加速肾功能减退,因此,糖尿病患者出现蛋白尿以后,选择具有减轻蛋白尿作用的降糖药获益较大。

相比于二甲双胍,新型口服降糖药虽然不是首选药,但在二甲双胍的基础联用它们,可获得不少益处:一是具有明确的降糖疗效,二是具有明确的保护肾脏作用。糖尿病患者以糖化血红蛋白作为血糖达标的重要依据,该指标的正常上限为6.0%,多数患者需要将其控制在7.0%以下,而不同的降糖药降低糖化血红蛋白的幅度不同。既然二甲双胍是治疗2型糖尿病的首选药与全程药,就以此作为参考,长期服用二甲双胍可使糖化血红蛋白降低约1.0%-1.5%左右,降糖新药中的SGLT-2i可使糖化血红蛋白降低约0.5%-1.5%,GLP-1RA可使糖化血红蛋白降低约1.0%-1.5%,DDP-4i可使糖化血红蛋白降低约0.4%-0.9%。

在保护肾脏方面,三类降糖新药均具有不依赖于降糖作用的肾脏保护作用,也就是说它们对肾脏有双重保护机制,一是增加血糖达标来减轻肾脏损害,二是本身可减轻蛋白尿从而延缓肾脏损害。

SGLT-2i类常见药物有达格列净、恩格列净、卡格列净等,它们在减轻蛋白尿的同时,也降低了进展至大量蛋白尿以及终末期肾脏疾病的相关风险,同时具有降低血压与尿酸、减轻体重等作用,可控制多种肾脏损害的危险因素,但该类药物降糖作用会随肾功能的下降而减退,主要原因在于它们通过抑制肾小管重吸收尿液中的葡萄糖来降低血糖,肾功能严重减退的患者,尿液生成减少从而会使该类药物作用减退,且该类药物药物的代谢产物需要经肾脏排泄,严重肾功能减退的患者对该类药物的排泄减少,可能会增加药物不良反应,因此该类药物适用于肾小球滤过率大于45的患者。

GLP-1RA类常见药物有利拉鲁肽、艾塞那肽、 利司那肽等,与SGLT-2i一样,GLP-1RA可延缓蛋白尿的进展,并可降低新发蛋白尿的风险,同时可降低血清肌酐翻倍、进展至大量蛋白尿与终末期肾病的风险,且该类药物的使用也受肾小球滤过率的限制,已经进展至终末期肾病的患者不能使用。

DDP-4i类常见药物有西格列汀、利格列汀、沙格列汀等,与前两类降糖新药一样,DDP-4i使肾脏获益明确,但该类药物的使用也受肾小球滤过率限制,应根据肾小球滤过率合理调整用量。

当然,降糖新药不仅能使肾脏获益,同时有利于心血管与心脏,尤其是SGLT-2i与GLP-1RA类药物,糖尿病患者若已经并发冠心病、脑梗塞等动脉粥样硬化性疾病,在二甲双胍的基础上联用它们获益更大,SGLT-2i同时有利于合并心力衰竭的患者。在这三类降糖新药中,糖尿病肾病患者优先选择SGLT-2i类药物,若使用过程中出现了不能耐受的不良反应如尿路感染、骨折,或肾小球滤过率严重降低而不能使用该类药物时,可选择GLP-1RA类药物;使用GLP-1RA类药物若无法控制糖化血红蛋白达标,可选用DDP-4i类以及其它降糖药以增加血糖达标率。

综上,糖尿病患者易并发多种靶器官损害,糖尿病肾病是常见的并发症,降糖新药包括SGLT-2i、GLP-1RA、DDP-4i,它们具有不依赖于降糖作用的肾脏保护作用,具有减轻蛋白尿与延缓肾脏损害的作用。糖尿病患者在使用二甲双胍以后若无法控制血糖达标,可联用降糖新药,不仅可获得较好的降糖疗效,还可增加对肾脏的保护作用,尤其适用于已经发生蛋白尿与肾小球滤过率下降的糖尿病患者,且部分降糖新药还可减轻其它损伤肾脏的危险因素,同时可增加对心血管及心脏的保护作用,合并相关靶器官损害的患者可酌情选择。


  
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