作为降血糖的经典老药，二甲双胍使患者受益的不仅仅是血糖，可同时保护心脑血管，减轻其它药物不良反应

作为降血糖的经典老药，二甲双胍使患者受益的不仅仅是血糖，可同时保护心脑血管，减轻其它药物不良反应，因此是治疗糖尿病的首选药与全程药。但糖尿病属于进展性疾病，二甲双胍不能控制血糖达标时，如何调整治疗方案？接下来，专科医师为您解析。

最新流行病学调查显示，我国糖尿病患病率已升至11.2%，这意味着每十人中，至少有一人已经患有糖尿病，持续增长的患病患者让人不寒而栗，但未受控制的并发症更是让人毛骨悚然：糖尿病不仅会为心脑血管添堵，还会拦腰损害我们的肾脏，足部损害可能会使“行万里路”成为奢望，视网膜损害可能会关闭“心灵之窗”，就连遍布全身的神经可能也会因高血糖而麻木、疼痛。所以，糖尿病患者关注的焦点应延伸至远期并发症，只有控制血糖达标，才能减轻心脑血管、肾脏、视网膜等重要器官的远期损害，在降血糖方面，几乎所有糖尿病患者均离不开二甲双胍。

在降糖治疗中，二甲双胍可谓经久不衰，虽然当前已推出多种降糖新药，但二甲双胍依然是治疗糖尿病的首选药，这主要得益于二甲双胍的三方面优势：

一是明确的降糖疗效，二甲双胍具有多种降糖机制，虽以降空腹血糖为主，但可兼备控制餐后血糖，长期服用可使糖化血红蛋白降低1.0%-2.0%；

二是潜在的心脑血管保护作用，二甲双胍虽属降糖药，但可改善血管内皮功能，增加重要器官的血流量，同时可控制血脂、体重等其它心血管危险因素，降低心血管疾病的发生风险；

三是可减少其它药物不良反应，二甲双胍具有减轻体重的作用，且在联合用药中也具有可观的价值，可减轻胰岛素促泌剂、胰岛素等降糖药引起的体重增加。

所以，糖尿病患者在能耐受的情况下，应将二甲双胍作为全程药物保留在降糖处方中，但部分糖尿病患者发现：二甲双胍对血糖的控制，并不能达到预期的效果。这是为何？当然，我们无需怀疑二甲双胍的疗效，而是应关注用药的合理性。与多数药物一样，二甲双胍的降糖作用具有明确的量-效关系，在每日500-2000毫克剂量范围内，用量越大，二甲双胍的降糖作用越显著，更重要的是二甲双胍的最佳降糖剂量为每日2000毫克，使用最佳降糖剂量，近期可增加血糖达标率，远期可维持更长的血糖达标时间，研究显示，在新诊断的2型糖尿病患者中，每日服用2000毫克二甲双胍，可在4年内使糖化血红蛋白控制在7.0%以下。

因此，单用二甲双胍无法控制血糖达标时，首先应关注服药剂量。以规格为500毫克的二甲双胍为例，若每日仅仅服用1-3粒，显然未让二甲双胍竭尽所能，应增加二甲双胍的用量，在能耐受的情况下应增至每日2000毫克，可发挥更好的降糖疗效。当然，部分患者即使将用量增至2000毫克/日，也无法达到预期的降糖疗效，主要与胰岛β细胞的损伤程度有关。糖尿病患者血糖升高主要与两方面因素有关，一是对胰岛素的敏感性下降，二是分泌胰岛素的能力严重受损，其中第一种因素是早期糖尿病患者血糖升高的主要原因，第二种因素是中晚期糖尿病患者血糖升高的主要原因。

二甲双胍之所以能控制血糖，是因为它可通过减少肠道葡萄糖的吸收、抑制肝糖原的输出来减少血糖来源，同时可增加外周组织对胰岛素的敏感性、代谢状态来增加血糖去路，但前提是自身的胰岛β细胞能分泌足够的胰岛素，因为二甲双胍并不能增加胰岛素的来源，因此糖尿病早期患者往往可单用二甲双胍控制血糖达标，中晚期患者由于胰岛素分泌不足，即使将二甲双胍增至最佳降糖剂量，也难以控制血糖达标，此时可在二甲双胍的基础上加用第二种降糖药。在联合用药方面，降糖机制不同的药物几乎均可与二甲双胍联用，且可获得更好的降糖疗效，比如：

磺脲类降糖药如格列本脲、格列吡嗪等，可促进胰岛素分泌，可改善糖尿病患者胰岛素分泌不足的缺陷，与二甲双胍作用机制互补，能有效增加空腹与餐后血糖达标率；

格列奈类降糖药如瑞格列奈、米格列奈等，可促进餐时胰岛素分泌，而二甲双胍以改善空腹血糖为主，作用互补，且不易发生低血糖，能有效改善糖化血红蛋白的水平；

α-糖苷酶抑制剂如阿卡波糖、米格列醇等，主要抑制碳水化合物的吸收，可降低、延迟餐后血糖高峰，可减少血糖波动带来的靶器官损害，联用可兼具控制空腹与餐后血糖；

SGLT-2i如恩格列净、达格列净等，可抑制肾小管重吸收葡萄糖，具有心、肾保护作用，且可减轻体重、改善血压，因此合并心血管疾病或肾脏损害的患者，联合用药时可在二甲双胍的基础上加用SGLT-2i，不能使用SGLT-2i的患者，可考虑联用GLP-1受体激动剂如艾塞拉肽、利拉鲁肽等。

综上，糖尿病可引起心脑血管、肾脏、视网膜、神经等多种器官组织损害，控制血糖达标是降低远期并发症发生风险的主要措施，由于二甲双胍不仅可有效降糖，还具有保护心血管的作用，可减少其它降糖药不良反应，因此新诊断的2型糖尿病患者，降糖首选二甲双胍，但二甲双胍降糖作用呈剂量依赖性，在500-2000毫克剂量范围内，用量越大，疗效越显著，因此单用二甲双胍无法控制血糖达标时，可先将二甲双胍用量增至每日2000毫克；但二甲双胍降血糖的前提是机体能分泌足够胰岛素，若胰岛素分泌不足，即使增加至最佳降糖剂量，也不能发挥预期疗效，此时应联合用药，与二甲双胍机制不同的药物，均可联用，但具体药物的选择应结合自身情况而定。