慢病界：什么是原醛症？哪些人需要筛查？
40多岁的大刘有高血压，自己吃了几种降压药，效果都不太好，血压总是控制不住，还老觉得累。到医院检查后，才发现是原发性醛固酮增多症（简称“原醛症”）。
原醛症是指肾上腺皮质病变导致醛固酮自主分泌增多及肾素-血管紧张素系统受抑制。醛固酮是人体内肾上腺皮质分泌的一种激素，有调节人体电解质的作用。其具体的生理作用是使肾小管对钠离子和水分的重吸收增加，使钾离子的排出量增加。当醛固酮分泌增多时，人体就会出现水钠潴留，导致容量型高血压。引起原醛症的病因有醛固酮瘤、双侧肾上腺皮质增生（特发性醛固酮增多症）、家族遗传、癌症等多种原因。
1、难治性高血压
在一线降压药物中，“普利”、“沙坦”等药物，通过阻断血管紧张素而产生降压作用。但是对于这种由于醛固酮增多、低肾素型高血压的作用很差。往往需要与利尿剂、地平类药物、洛尔类药物等其他降压药，组成3~4种降压药的联用方案，才能控制血压。
醛固酮增多除了导致水钠潴留之外，还会导致钾离子排出增多，如果饮食中钾离子摄入不足，可能会导致缺钾。
当体内钾离子不足的时候，会出现乏力、易于疲倦、头昏眼花、肢端麻木的症状。缺钾还会影响消化系统，胃肠平滑肌蠕动减弱，会出现厌食、恶心呕吐、腹胀等症状。
低钾血症对心脏的影响很大，表现为心肌兴奋性增高，自律性增强，传导性降低，容易导致包括室颤在内的心律失常。
长期低钾状态，会造成肾小管上皮细胞坏死，导致肾小管的浓缩功能障碍，出现口渴、多饮、多尿的症状。低钾状态过久得不到纠正，还可能出现失钾性的肾功能不全。
国外研究报道，原醛症约占高血压人群的5%~10%，在难治性高血压患者中可高达20%。尽管中国还缺乏有关原醛症的大规模流行病学调查结果，但新加坡的一项研究显示，华人高血压患者中原醛症至少占5%。由此推算，中国2.66亿高血压患者中至少有1330万原醛症患者。可见，原醛症在中国也是一种“常见病”，但这种常见病常常“被忽略”，其中绝大部分被漏诊或误诊。大量的原醛症患者被“淹没”在原发性高血压患者中未被诊断，长期接受针对原发性高血压患者的治疗方案。尽管部分患者可能血压控制良好，但其更易发生心、脑、肾等靶器官损害，且发生心脑血管事件的时间更早、程度更重。这类患者对降压药不敏感，而且通常伴有低钾血症，会有肌肉无力、肢端麻木等症状出现。但是在根除引起醛固酮增多的病因后，高血压也可以得到根治，避免终身服药。高血压、低血钾曾被认为是原醛症最典型的临床表现，但一些研究表明，只有9%～37%的原醛症患者存在低钾血症，由于其灵敏度和特异度较低，低钾血症已不能作为筛查原醛症的良好指标。是否对所有高血压患者进行原醛症筛查，目前说法不一，考虑到仅从低血钾患者中进行原醛症筛查可能遗漏大量患者，国外也有学者建议对所有高血压患者进行筛查，但这势必增加医疗成本与花费。《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2020版)》推荐对以下人群进行原醛症筛查：- 持续性高血压(>150/100 mmHg)者；使用3种常规降压药(包括利尿剂)无法控制血压(>140/90 mmHg)的患者；使用≥4种降压药才能控制血压(<140/90 mmHg)的患者及新诊断的高血压患者。
- 早发性高血压家族史或早发(<40岁)脑血管意外家族史的高血压患者。
如果怀疑患有原醛症，要进行血浆醛固酮与肾素活性比值的检测，还有肾上腺超声、CT、磁共振等影像学检查，以确定具体的病因。单侧肾上腺的病变，如醛固酮瘤或是肾上腺增生，可以通过手术方式切除。如果是双侧肾上腺病变，或是不适宜进行手术治疗，可以使用对醛固酮受体有抑制作用的螺内酯进行治疗，并且使用降压药物控制血压。在用药期间，需要持续监测血压、血钾、肝肾功能，并且根据具体指标进行药物调整。
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2022-03-23
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