浙江省卫生健康委、省财政厅、省医疗保障局日前联合印发《关于加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知》，决定在11个地市22个县（市、区）开展医共体背景下“两慢病”全周期健康管理，推进分级诊疗改革，2022年在全省全面推进。通过“两慢病”改革，达到“两提高、两稳定、两降低”的目标。

　　浙江省卫生健康委、省财政厅、省医疗保障局日前联合印发《关于加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知》，决定在11个地市22个县（市、区）开展医共体背景下“两慢病”全周期健康管理，推进分级诊疗改革，2022年在全省全面推进。通过“两慢病”改革，达到“两提高、两稳定、两降低”的目标。

　　●“两慢病”患者在基层医疗卫生机构门诊就诊率提高到70%以上，二级及以上医院向基层医疗卫生机构转诊“两慢病”患者人数年增长率在10%以上。

　　●“两慢病”规范管理率稳定在70%以上，血压、血糖控制率稳定在45%以上和40%以上。

　　●“两慢病”患者在二级及以上医院门诊就诊占比下降，“两慢病”患者并发症发病率有所下降。

　　高血压、糖尿病是最为常见、多发的慢性病。浙江选择以这两种疾病为切入点，就是要在县域医共体框架下，以人的健康管理为核心，从单纯的治病转到为居民提供从疾病预防、诊断、治疗，再到护理、康复、健康促进“全过程”的连续、综合、动态服务，真正体现“以健康为中心”的服务理念。同时，明确不同等级医疗机构的功能定位和分工职责，上下联动，畅通转诊渠道，加强纵向协作，从而率先实现“两慢病”的分级诊疗。

浙江省卫生健康委副主任 曹启峰

　　建立分级诊疗闭环

　　推进“两慢病”改革，要求基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院在疾病诊治过程中严格遵守分级诊疗的规定。

　　功能定位再明确，职责任务再落实。基层机构负责慢性病患者的初步诊断、稳定期的治疗和及时转诊、日常的健康教育、随访管理、定期评估等。二级医院负责基层上转的急症和重症患者的救治，为患者制定个体化、规范化的治疗方案；同时将确诊患者下转至基层机构，对基层机构进行指导、培训和质控。三级医院负责上转的疑难复杂和急危重症患者的救治。

　　医疗服务要连续，分工合作要紧密。慢病患者从基层机构转诊到上级医院，再从上级医院下转到基层，这中间既要严格遵循双向转诊的指征规定，做到“应转必转”；也要落实首诊负责制，明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体，保障患者诊疗服务的连续性；还要优化转诊流程，上下贯通，方便患者，提高效率。医共体牵头医院，要从下转“两慢病”确诊患者做起，把适合基层分院诊治和管理的患者都转下去，医院着重加强心血管、内分泌专科的疑难重症治疗能力的提升，让流到县域外就诊的病人能够留在县域内，并得到有效的诊治。

　　落实全周期健康管理

　　《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，要加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期维护和保障人民健康。在“两慢病”改革中，要落实好慢病患者的全周期健康管理：

　　强化医防融合的服务模式。组建全专融合型家庭医生团队，包括基层全科医生、社区护士、上级医院的专科医师等有关人员。基层全科医生作为慢病患者全周期健康管理的负责人和协调人，与专科医师及团队其他成员共同对“两慢病”患者进行规范的药物治疗、持续的生活方式干预和健康宣教、定期的随访管理、及时的转诊服务、年度体检和评估。

　　充分发挥患者的健康责任意识。公民是自己健康的第一责任人，在落实全周期健康管理过程中，家庭医生团队要重视管理对象的健康促进，将“两慢病”患者作为全周期健康管理的责任主体，激活患者热爱健康、追求健康的热情，引导患者参与治疗和管理方案的制定，并进行自我管理，养成健康生活方式，提高生命质量。

　　综合施策 协同推进

　　“两慢病”改革需要卫生健康、医保、财政等部门协同推进，要通过医保支付方式改革、用药保障、补偿激励、信息化建设等多方面措施，促进医疗机构、医务人员以及慢病患者形成利益共同体，激发参与改革的积极性，保障改革的可持续性。

　　完善“两慢病”门诊用药保障机制。要进一步完善“两慢病”门诊用药长处方制度，保障患者用药需求。落实不同级别医疗机构差异化报销政策，完善县域医共体医保总额预算管理，科学分配门诊医保基金额度，引导和保障慢性病患者在基层医疗卫生机构就诊和健康管理。

　　完善绩效评价和基层补偿机制。将“两慢病”改革纳入对县域医共体、医联体建设的改革任务和目标责任考核，要以结果为导向，将“两慢病”规范管理率、血压血糖控制率、基层就诊率、双向转诊情况、住院率、医保费用支出情况等列为公立医院、基层医疗卫生机构绩效评价指标。与财政部门协同，完善基层补偿机制改革方案，以适当提高标化工作当量值、细化慢病管理当量项目内容的方式，促进“两慢病”全周期健康管理的规范化和精细化，提高家庭医生团队的健康管理质量和管理效率，提升“两慢病”患者的感受度和满意度。

　　加强卫生信息化保障。完善区域卫生健康信息平台，整合贯通诊疗服务、电子健康档案、预约转诊、双向转诊、签约服务、检验影像等系统，建立县域基层补偿机制应用平台，推行“互联网+”运用等，以信息技术支撑“两慢病”全周期健康管理和分级诊疗改革的实施。

原创 曹启峰 健康报