对ASCVD 风险低中危患者，当严格实施生活方式干预6 个月后，血脂水平不能达到目标值者，则考虑药物降脂治疗。 　　对ASCVD 风险中危以上的高血压患者，应立即启动他汀治疗。采用中等强度他汀类治疗(Ⅰ，A)，必要时采用联合降胆固醇药物治疗

　   5.6.1.调脂治疗

　　要点

　　高血压伴血脂异常的患者，应在治疗性生活方式改变的基础上，积极降压治疗以及适度降脂治疗。

　　对ASCVD 风险低中危患者，当严格实施生活方式干预6 个月后，血脂水平不能达到目标值者，则考虑药物降脂治疗。

　　对ASCVD 风险中危以上的高血压患者，应立即启动他汀治疗。采用中等强度他汀类治疗(Ⅰ，A)，必要时采用联合降胆固醇药物治疗。

　　高血压和血脂异常均为动脉粥样硬化性心脑血管疾病的重要危险因素，高血压伴有血脂异常显著增加心血管病事件发生的风险。《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》首次明确了中国动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)一级预防人群的理想胆固醇水平为LDL-C<2.6mmol/L(非HDL-C<3.4 mmol/L)。

　　大量随机对照临床试验(包括我国完成的CCSPS 研究(174-181))均表明，他汀类药物降脂治疗能显著降低高血压合并血脂异常患者的全因死亡率及心血管事件的风险，并提示低-中等强度他汀用于高血压合并血脂异常患者的一级预防安全有效。然而，作为心血管事件一级预防策略，并非所有的高血压患者均需接受他汀类药物治疗。已有的数据分析显示，低中强度他汀治疗能显著降低包括高血压患者在内的中危或高危心血管疾病患者的心血管风险，且安全性和耐受性良好。

　　在下列情况下，高血压患者应考虑应用他汀类药物：高血压合并≥1 种代谢性危险因素，或伴靶器官损害，应使用他汀类药物作为心血管疾病的一级预防;高血压合并临床疾病(包括心、脑、肾、血管等)应使用他汀类作为二级预防。高血压患者应用他汀类药物作为一级预防，可采用低强度他汀，如合并多重危险因素(≥3 个)或靶器官损害较严重，可采用中等强度他汀。高血压患者应用他汀类药物作为二级预防，初始治疗采取中等强度他汀，必要时采用高强度他汀或他汀联合其他降脂药物治疗(特异性肠道胆固醇吸收抑制剂)。

　　高血压伴血脂异常的患者，其降脂治疗按《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》处理。

　　5.6.2. 抗血小板治疗

　　要点

　　高血压伴有缺血性心脑血管病的患者，推荐进行抗血小板治疗(Ⅰ，A)。

　　抗血小板治疗在心脑血管疾病二级预防中的作用已被大量临床研究证实，可有效降低心血管事

　　件风险19%~25%，其中非致死性心肌梗死下降1/3，非致死性脑卒中下降1/4，致死性血管事件下降1/6。下列高血压患者应积极抗血小板治疗：①高血压合并ASCVD患者，需应用小剂量阿司匹林(ASA)(100 mg/d)进行长期二级预防(184, 185);②合并血栓症急性发作，如急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用ASA合用1种P2Y12受体抑制剂。P2Y12受体抑制剂选择包括氯吡格雷和替格瑞洛，通常在急性期可给予负荷剂量一次(ASA：300 mg，氯吡格雷：300~600 mg或替格瑞洛180 mg)，ASA(100mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)或替格瑞洛180 mg/d联合应用3~12个月，而后应用小剂量ASA(100mg/d)作为长期二级预防。抗血小板治疗对心脑血管疾病一级预防的获益主要体现在高危人群，如高血压伴糖尿病、高血压伴慢性肾病、50~69岁心血管高风险者(10年心血管总风险≥10%或高血压合并3项及以上其他危险因素)，可用小剂量ASA(75~150 mg/d)进行一级预防(188-191)。ASA不能耐受者可应用氯吡格雷(75 mg/d)代替。高血压患者长期应用ASA应注意：①需在血压控制稳定(<150/90mmHg)后开始应用。未达良好控制的高血压患者，ASA可能增加脑出血风险;②肠溶ASA建议空腹服用以减少胃肠道反应;③服用前有发生消化道出血的高危因素，如消化道疾病(溃疡病及其并发症史)、65岁以上、同时服用皮质类固醇、抗凝药或非甾体类抗炎药等，应采取预防措施，包括筛查与治疗幽门螺杆菌感染，预防性应用质子泵抑制剂，以及采用合理联合抗栓药物的方案等;④合并活动性胃溃疡、严重肝病、肾衰、出血性疾病者需慎用或停用ASA;⑤服用ASA出现严重胃肠出血者停用ASA，按出血相关路径处理，轻者可加用PPI治疗。

　　(待续)

来源    中国高血压防治指南(2018)

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