5. 高血压的治疗 　　5.1. 高血压的治疗目标 　　高血压治疗的根本目标是降低高血压的心脑肾与血管并发症发生和死亡的总危险。鉴于高血压是一种心血管综合征，即往合并有其他心血管危险因素、靶器官损害和临床疾病，应根据高血压患者的血压水平和总体风险水平，决定给予改善生活方式和降压药物的时机与强度;同时干预检出的其他危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。鉴于我国高血压患者的以脑卒中并发症为主仍然没有根本改变的局面，因此在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略。

　(上接3月12日文章)

   　5. 高血压的治疗

　　5.1. 高血压的治疗目标

　　高血压治疗的根本目标是降低高血压的心脑肾与血管并发症发生和死亡的总危险。鉴于高血压是一种心血管综合征，即往合并有其他心血管危险因素、靶器官损害和临床疾病，应根据高血压患者的血压水平和总体风险水平，决定给予改善生活方式和降压药物的时机与强度;同时干预检出的其他危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。鉴于我国高血压患者的以脑卒中并发症为主仍然没有根本改变的局面，因此在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略。

　　基于既往研究的证据，一般患者血压目标需控制到140/90 mmHg 以下，在可耐受和可持续的条件下，其中部分有糖尿病、蛋白尿等的高危患者的血压可控制在130/80 mmHg 以下。虽然也有一些证据提示在一些特殊人群中更高或更低的血压目标，但这主要取决于患者对治疗的耐受性和治疗的复杂程度。如果不需采用复杂的治疗方案即可将血压降至更低的水平且患者可以耐受，并不需要改变治疗方案而使血压回升。

　　治疗方案的选择和应用的强度应权衡长期获益和患者耐受性，避免或减少由于患者耐受不良所导致的停药。

　　对高危和很高危患者采取强化干预措施，以及对无严重合并症的亚临床靶器官损害的患者采取积极干预措施逆转靶器官损害有其合理性，但对于低中危的血压正常高值人群给予降压药物治疗目前尚缺乏以预后终点为研究目标的临床试验证据。

　　虽然一些研究显示，老年高血压患者较一般高血压患者的血压目标更高，但近期的一些研究亚组分析也显示更低的血压目标(SBP<130 mmHg)对老年人群有益，应注意年龄增高并不是设定更高降压目标的充分条件，对于老年患者，医生应根据患者合并症的严重程度，对治疗耐受性及坚持治疗的可能因素进行评估，综合决定患者的降压目标。

　　要点

　　高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。降压治疗的获益主要来自血压降低本身。

　　在改善生活方式的基础上，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略，以取得最大的心血管获益。

　　降压目标：一般高血压患者应降至<140/90 mmHg(Ⅰ，A);能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至<130/80 mmHg(I，A)。

　　5.2. 降压治疗策略

　　(1)降压治疗的目的：高血压患者降压治疗的目的是通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生;有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。

　　较早进行的以DBP(≥90 mmHg)为入选标准的降压治疗试验显示，DBP 每降低5 mmHg(SBP 降低10 mmHg)可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低40%和14%;稍后进行的单纯收缩期高血压(SBP≥160 mmHg，DBP?90 mmHg)降压治疗试验则显示，SBP 每降低10 mmHg(DBP 降低4 mmHg)可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低30%和23%。近期的SBP 强化降压干预试验(SPRINT)、控制糖尿病患者心血管危险行动(ACCORD)研究也显示强化的血压控制对不同年龄组和(或)合并心肾、糖尿病合并症的患者有益。

　　(2)降压达标的方式：将血压降低到目标水平可以显著降低心脑血管并发症的风险。除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者而言，应根据病情，在4 周内或12 周内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可稍快;老年人、病程较长，有合并症且耐受性差的患者，降压速度则可稍慢。FEVER 研究亚组分析提示，用药后1 个月血压达标者比此后达标者可能进一步降低心血管事件风险。

　　(3)降压药物治疗的时机：降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平，在改善生活方式的基础上，血压仍超过140/90 mmHg 和(或)目标水平的患者应给予药物治疗。高危和很高危的患者，应及时启动降压药物治疗，并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗;中危患者，可观察数周，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗;低危患者，则可对患者进行1~3 个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标可开始降压药物治疗。对初诊高血压患者而言，尤其应遵循这一策略，其评估及监测程序。

　　要点

　　降压达标的方式：除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者而言，应根据病情，在4 周内或12 周内将血压逐渐降至目标水平(Ⅰ，C)。

　　降压药物治疗的时机：在改善生活方式的基础上，血压仍≥140/90 mmHg 和(或)高于目标血压的患者应启动药物治疗(Ⅰ，A)。

　　5.3. 生活方式干预

　　要点

　　生活方式干预在任何时候对任何高血压患者(包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者)都是合理、有效的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。

　　生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括：

　　— 减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至<6 g，增加钾摄入(Ⅰ，B)

　　— 合理膳食，平衡膳食(Ⅰ，A)

　　— 控制体重，使BMI<24;腰围：男性<90 cm;女性<85 cm(Ⅰ，B)

        (待续)

来源    中国高血压指南(2018)

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