通过以健康教育、健康促进为主要手段来帮助患者进行慢性病管理的慢性病自我管理方法在发达国家和中国上海等地区已得到广泛应用，既节约了社会资源和医疗资源，减轻了经济负担，又降低了并发症的发生，提高了生存质量。 　　自2007年至今，我从事慢病管理工作也近9年时间，虽然谈不上有非常丰富的慢病管理经验，但是在慢病管理的过程中也发生了很多让我记忆深刻的故事!

　　 望江路社区卫生服务中心     王雅丽

　　我于2002年川北医学院临床医学系毕业后，分配至武侯区第一人民医院工作，医院是一家一乙医院，规模虽然比较小，但是我们医生日常的工作还是以各种疾病的诊疗为主。自2007年起，随着武侯区基层医院医疗模式的转变，我们医院整体转型为社区卫生服务中心，我们的工作内容也不再局限于基本医疗，公共卫生这个原来对我们而言比较陌生的领域逐渐成为了我们的工作重点。众所周知 随着我国人口老龄化的加快，慢性病(高血压、糖尿病)发病人数快速上升，这不仅仅是一个健康问题，而是已经成为重大的公共卫生问题。如果不采取有效措施遏制，慢病将出现‘井喷’状态。多数慢性病无法治愈，与患者相伴终身。造成沉重的社会和经济负担，严重影响患者心身健康。慢病的治疗是一个长期的过程，患者的自我管理能力直接影响着治疗的效果。因此，我们社区医务人员的工作主要就是协助社区慢性病的高危人群以及患者，提供一些预防性或治疗性的卫生保健活动。刚开始接触这项工作的时候我可能和我的大多数同事一样，对所谓的“慢病管理”工作是没有具体概念的，而且觉得是一件很简单的事，觉得不外乎就是给病人测测血压、血糖什么的，是一件很简单繁琐的事情，这样的事情也需要医生来做吗?医生主要是为患者进行诊疗解决病痛的啊?想到这些，瞬间就觉得医生的自身价值一点也得不到体现，对自己未来的工作前途也感到十分迷茫。但是作为一名医务人员只要在岗一天就要对自己的工作负责，随着自己在慢病管理这项工作中的不断升入，所管理的慢性病患者数量的不断提高，我自己也认识到，慢病管理工作不是一件简单的，可以一蹴而就的事情，我们对慢性病患者的管理不仅仅是体现在血压和血糖值上，从为一个慢病患者建立档案开始，我们就要熟悉患者的基本健康信息、生活饮食习惯、用药情况，并且要根据每个患者不同的情况进行健康生活方式的指导、心理干预以及药物的调节。同时通过健康教育项目提高慢性病患者及其家庭的自我管理能力，加强患者自身责任心，促进慢病患者进行自我管理。通过以健康教育、健康促进为主要手段来帮助患者进行慢性病管理的慢性病自我管理方法在发达国家和中国上海等地区已得到广泛应用，既节约了社会资源和医疗资源，减轻了经济负担，又降低了并发症的发生，提高了生存质量。

　　自2007年至今，我从事慢病管理工作也近9年时间，虽然谈不上有非常丰富的慢病管理经验，但是在慢病管理的过程中也发生了很多让我记忆深刻的故事!

　　在川大花园居住的周婆婆是我管理多年的一名高血压患者，周婆婆是四川大学一名退休的英语系教授，老伴于两年前去世了，两个儿子都在美国生活，周婆婆平时就和保姆居住在川大花园一套三居室内。由于周婆婆的文化水平比较高，自我保健意识也很强，平时都会按时服药，生活中基本杜绝一些不良的生活习惯，所以她平时血压控制也是很好的。有一天下午，我正在门诊的时候，一位神色凝重的中年男子走进诊室，自我介绍是周婆婆的小儿子，刚从美国回来探亲一个月，这两天准备出发了，但是最近周婆婆的血压很不稳定，忽高忽低，每天大半时间都躺在床上休息，他也不得不推迟回美国的行程，但是推迟也不是办法，下周是一定要回去了，但是他又担心母亲的病情，所以到社区来想和医生商量一下周婆婆的治疗情况，同时也希望我们能出诊去看看周婆婆。我听到这里，不禁感到疑惑，平时周婆婆的血压控制但是非常好的，现在是夏天，血压波动也不应该太大，难道有什么别的原因?于是我和护士带上出诊包，和周婆婆的儿子上门去探视周婆婆。我们到周婆婆家后，只见她精神萎靡的躺在床上吸氧，见我们来后勉强打了个招呼，就不再说话了，护士给她测量了下血压168/90mmHg,我给她进行心肺听诊后也没有发现什么阳性体征，我说周婆婆您平时血压都控制的很好，这两天怎么会那么高啊?是不是有哪里不舒服?周婆婆说也不觉得哪里不舒服，就是觉得没劲、头晕。我问到医院检查没有?周婆婆的儿子说昨天到成都市二医院检查了，心电图、脑CT以及生化全套都没有什么大的问题，医生也没有开药，说是回家观察一下。他儿子说话的时候，我悄悄观察了一下周婆婆的表情，似乎有什么话欲言又止，我对她儿子说想和周婆婆单独谈谈，他儿子出去后，周婆婆拉住我的手说：“小王医生啊，我心里难受啊，你看才回来又要走了…..”，我一下明白了原来周婆婆的血压降不下去是由于心情原因导致的，于是我约周婆婆的儿子一起，我们在一起谈了一下，由于她的小儿子在国外还有工作要处理，所以还是要走，但是他会每周按时给母亲打电话的，这段时间周婆婆的血压很不稳定，我们社区医生也会每周上门为她进行血压监测以及用药指导，在我们的安抚劝慰下，周婆婆也同样了这样的解决方案。周婆婆的儿子离开后，我们医护团队每周都定期上门为她测量血压，进行情绪疏导，周婆婆也渐渐走出来了，有时我们家访时还会颇有兴致的弹琴唱歌，她的血压也逐渐恢复了正常……

　　我为什么会在这里和大家分享这个故事，因为我觉得我们有时解决患者的问题仅是凭借医疗技术是不够的，尤其是在我们的慢病管理过程中还应该倾注更多的人文关怀，去了解关爱我们所管理的每一个慢性病患者，这样才能更有效的管理好每一个慢性病患者!

来源    中国慢病管理大会征文汇编