在当代社会，慢性病由于患病时间长，又容易引起其他并发症，成为困扰人们健康的主要病症之一。为提高人们健康的意识和加强对慢性病的管理，医院慢性病健康管理模式——实行医院、社区、家庭三位一体模式被提出，并受到人们的普遍认可和满意。 为了把慢性病管理模式落到实处，推进青白江区和我院对慢性病管理工作的开展，我院制定了慢性病管理工作方案，成立了慢性病管理工作领导小组，负责统筹规划、管理、协调慢性病服务工作。设立了慢性病自主监测工作站，慢性病自主监测工作站是诊疗工作的前台，为广大健康人群提供咨询服务。慢性病门诊具有治疗、指导、转诊的服务功能。建立了慢性病管理专业队伍，负责把好治疗关口、义诊义检、健康教育，推动慢性病管理工作的开展。在医院患者首次慢性病确诊后通知乡镇卫生院或社区卫生服务中心，社区卫生中心或乡镇卫生院负责家庭随访，督导服药。医生与患者家属交流和沟通，家庭配合完成对患者的管理。明确了各部门工作职责，建立起了医院慢性病门诊—社区协作医院—家庭“三位一体”联系机制。区医院以纵贯办医的方式与全区20家基层、民营医疗机构签订了合作协议，合作内容包括：医院管理指导、业务技术指导、医务人员培训、慢性病双向转诊、疑难患者会诊等。

青白江区人民医院   庄俊

在当代社会，慢性病由于患病时间长，又容易引起其他并发症，成为困扰人们健康的主要病症之一。为提高人们健康的意识和加强对慢性病的管理，医院慢性病健康管理模式——实行医院、社区、家庭三位一体模式被提出，并受到人们的普遍认可和满意。

为了把慢性病管理模式落到实处，推进青白江区和我院对慢性病管理工作的开展，我院制定了慢性病管理工作方案，成立了慢性病管理工作领导小组，负责统筹规划、管理、协调慢性病服务工作。设立了慢性病自主监测工作站，慢性病自主监测工作站是诊疗工作的前台，为广大健康人群提供咨询服务。慢性病门诊具有治疗、指导、转诊的服务功能。建立了慢性病管理专业队伍，负责把好治疗关口、义诊义检、健康教育，推动慢性病管理工作的开展。在医院患者首次慢性病确诊后通知乡镇卫生院或社区卫生服务中心，社区卫生中心或乡镇卫生院负责家庭随访，督导服药。医生与患者家属交流和沟通，家庭配合完成对患者的管理。明确了各部门工作职责，建立起了医院慢性病门诊—社区协作医院—家庭“三位一体”联系机制。区医院以纵贯办医的方式与全区20家基层、民营医疗机构签订了合作协议，合作内容包括：医院管理指导、业务技术指导、医务人员培训、慢性病双向转诊、疑难患者会诊等。

1、   重视慢性病知识宣传

我国慢性病发病率高，但知晓率、治疗率和控制率较低，尤其是基层慢性病患者自身健康 知识缺乏、对慢性病的危害和长期治疗重要性的认识不足。因此，开展科学规范的患者健康教育是十分必要的。基层医生平时和患者接触较为密切，可以利用这一机会对患者进行健康教育，教育患者要学会自我管理慢性病，科学地防治慢性病。

2014年3月～2015年3月我院到各乡镇开展义诊义检活动21次，共派出120余名医务人员，成都市二医院专家10人，志愿者100余人，发放健康宣传资料1万余份，家庭常备药品950份，合计金额7154.8元，受益群众1万余人。活动现场，医疗专家针对各类常见慢性病，免费为群众提供了诊查、药品、健康咨询及健康知识宣传。

2、发挥慢性病自主监测站作用

自主监测站设在内科诊疗大厅，可免费监测血糖、血压、体重、腰围、身高，有形象生动的哈哈镜，可以直接站立比高的BMI指数表。患者在自主监测站可以了解生活方式、生活习惯与慢性病的关系。70％～80％的慢性病发生与不健康的生活方式有关，包括摄盐过多、吃高热量食物而活动缺乏所致的超重或肥胖、长期过量饮酒、吸烟、缺乏运动、长期精神压力大等。让患者了解这些发病诱因后，就能主动的远离这些危险因素，以延缓慢性病的发生。

从2013年自主监测站建立以来，接待咨询和监测群众约1万余人次，受到广大患者和家属的称赞。

3、调动慢性病管理科上下连接作用

我院慢性病管理科在收到门诊的慢性病报卡后，通过网络平台在青白江慢性病管理群内发信息给社区卫生院，2014年提供10408名慢病患者信息。社区卫生服务中心和乡镇卫生院建立健康随访卡，及时到患者家庭进行随访，督导服药。家属配合自主管理。社区医生随访发现异常或不良反应时，及时反馈给我院慢性病管理科，形成环形循环链条。

4、加强乡镇卫生院和社区服务中心医生的培训

我院为提高青白江整体医疗技术水平，每周二下午定期对全区医务人员进行慢性病诊疗技术的培训，并邀请省、市级专家进行讲课。慢性病管理科定期到社区服务中心和乡镇卫生院进行指导。2014年派出10余个专业的专家到乡镇卫生院和社区卫生服务中心进行业务指导131次。 

5、社区卫生服务中心重视慢性病的管理

大多家庭中年轻人都忙于工作，可能会疏于和老年人沟通，这也是社会需要重视的问题，社区护士经常登门讲解心脑血管疾病防治知识：如提倡人们戒烟酒、低盐饮食、减轻体重和适当运动；以控制高血压为重点鼓励高血压患者坚持服药，减轻高血压对其他脏器的损害，降低心脑血管疾病发病率和致残率；社区护士对老年心血管患者每月两次上门进行用药指导及身体检查；给60岁以上老年心血管患者按照患者个体情况制定个案治疗护理措施。依据每位患者的特性、个体情况制定相应的护理干预方案，加强慢性病的管理，提高患者的诊疗依从性。

6、发挥家庭支持系统的作用 

要指导家属督促患者按时服药，有条件的家庭教会家属测量血压的方法，高血压患者每周至少测血压1次，医生根据血压变化情况及时调整用药量。要让患者和家属都认识到坚持服药的必要性和擅自停药的危害性，以免病情反复对患者不利。必要时社区护士根据病员情况和家属一起制定护理干预计划，对家庭成员进行指导，让他们多抽一些时间陪护老人，尽可能对老年人多一些关心和照顾，督促老年患者执行治疗护理方案。高血压患者的健康教育离不开三个方面的努力和配合：医护人员、病员和家属。社区护士要引导患者及家属遵医的依从性生活习惯和环境因素在慢性病的发生发展过程中起着重要作用，增强社区老年慢性病者的管理，对有损健康的危险因素进行积极干预，对提高老年人对慢性病的防治能力提高生活质量有重要意义。

7、下一步工作思路

通过对三位一体慢性病管理模式的总结，加强学习和整改，把慢病防控工作做实做细；二是要进一步打造特色亮点，为慢病患者提供更先进的防治技术；三是利用已建立的纵贯医疗联合体模式，向上借助三级医院技术优势，向下加强与基层医疗卫生机构合作，使三级医院优质医疗资源逐级下沉，让慢病患者在家门口享受到三级医院的医疗服务。四是要进一步加大宣传，开辟更多的宣传阵地，更加广泛地传播慢性病防控知识。

虽然，慢病防控工作是一项长期的、艰巨的任务，但是我们相信，有医院的高度重视和支持，有上级专家的殷切指导和帮助，有社区卫生院的积极配合，有家庭成员的共同努力，我院的慢病管控工作一定会走上更加科学化、规范化的良性发展轨道。

来源  慢病界