党的十八大以来,在党中央坚强领导下,人民健康水平大幅提高,卫生健康事业取得历史性成就.把预防放到重要位置,加强健康教育和疾病防控,引导群众养成健康生活习惯,大力发展“互联网+医疗”,做实家庭医生签约服务,提高基层服务能力,把小病和慢性病患者留在基层。新形势下的慢性病管理突显重要性，以家庭医生为导向，联村责任制做坚强后盾的慢性病管理模式应时而生。2017年西店镇卫生院紧紧围绕契约式家庭医生服务工作，不断总结基层公共卫生工作特点和规律，不断加强基层公共卫生工作队伍建设，全面打造慢性病综合防控示范乡镇。 一、基本情况

宁波市宁海县第三医院  陈明才

党的十八大以来,在党中央坚强领导下,人民健康水平大幅提高,卫生健康事业取得历史性成就.把预防放到重要位置,加强健康教育和疾病防控,引导群众养成健康生活习惯,大力发展“互联网+医疗”,做实家庭医生签约服务,提高基层服务能力,把小病和慢性病患者留在基层。新形势下的慢性病管理突显重要性，以家庭医生为导向，联村责任制做坚强后盾的慢性病管理模式应时而生。2017年西店镇卫生院紧紧围绕契约式家庭医生服务工作，不断总结基层公共卫生工作特点和规律，不断加强基层公共卫生工作队伍建设，全面打造慢性病综合防控示范乡镇。

一、基本情况

西店镇地处宁海县北部，背山临海，资源丰富，交通便利，镇域面积102.30平方公里，辖22个行政村，全镇常住人口8.1万。西店镇功能定位是浙江省现代化工贸型深海小城市、宁海市最具发展潜质的卫星城，宁海副中心城市。区域内有卫生院一家、卫生服务站1家、6家一体化卫生室及24家村卫生室。目前共有6700名慢性病患者纳入了社区健康管理。

二、工作开展情况

（一）科学构建慢性病综合性防控多重网格化服务体系

1、成立西店镇慢性病综合防控管理领导小组，文教体卫计分管镇长为组长，卫生院院长为副组长，成员包括镇公共卫生委员会干事、卫生院分管院长和各村公共卫生联络员。结合卫生乡镇创建，定期或小定期召开工作会议，同时借助各村协会的作用，不断推进契约式家庭医生制度签约和服务工作。重点做好组织发动，确保健康促进与健康教育、重点人群慢病患者管理得到顺利开展，高血压、糖尿病、严重精神障碍患者管理符合要求。

2、合理组建慢病综合防控健康管理团队。我院共有临床医生49人，39人参加和提供契约式家庭医生制服务，由全科医生、社区护士、公共卫生医生共同参与组建12个健康管理团队。

3、努力加强慢病综合防控健康管理队伍建设。医院借助与宁波市第一医院结对协作的平台，依托协作科室的专家资源和本院全科专家，组建慢病联合专家门诊，为需要向上转诊的患者在本地创建解决条件。完成云诊室建设和顺利运行以用，未结对协作学科的患者和没有协作专家在本院坐诊的时间期间，可以通过远程提供方案。医院内部加强培训，每月组织开展业务学习，持续加强对团队医护人员的慢病知识及慢病管理方式操作的教育，通过一系列的培训，全院参与慢病管理的团队成员对慢性病的管理水平得到明显提升，不仅有利于工作开展，更易获得社区居民的信任。

4、着力建设慢性病综合防控网络的村级网，对村卫生从业人员系统开展慢病防控的业务培训，进一步健全和完善非一体化村卫生室参与提供基层公共卫生服务和开展慢病防治工作的绩效考核办法，充分利用在当地服务的便利性和可及性，进一步提高和规范一体化卫生室在慢病防治管理中的信息化应用水平。

（二）成立健康管理工作区域在目前没有开展诊间随访制度的情况下，西店镇卫生院开设了健康管理工作办公区域。依托家庭签约，健康体检、门诊就诊等条件，对前来医院参加体检及就诊的慢性病患者提供咨询、查体、测压及测血糖等服务，深受广大慢性病患者的好评。

（三） 立足健康教育，改变群众意识  慢性病管理工作人员对联村的行政村按基本公共卫生健康教育服务项目开展健康教育活动，其中包括健康讲座、入口分发及讲解健康教育资料、设置健康教育宣传栏、在入户随访时开展个性化健康。

三、工作成效

自开展基本公共卫生服务项目以来，西店镇卫生院积极探索切全本辖区实际情况的工作模式，在这过程中，全院上下付出了努力，也取得了一定的成效，现小结如下：

1.完成公共卫生考核要求。2017年西店5300名高血压患者和1400名糖尿病患者开展了健康管理，针对宁波市公共卫生考核要求，这两个患者管理数，分别完成了相应的发现率和管理率。

2.群众满意度得到提升  通过这几年慢性病联村服务，积极服务群众，为群众健康着想，慢慢提升了群众满意度。

四、存在问题

1.慢性病联村团队工作量承担不合理  目前西店镇慢性病联村工作量分配成不合理。慢性病联村工作人员由全科医生、社区护士、公共卫生医生护士组成，但全科医生因为门急诊工作的压力，真正投入到慢性病管理工作的时间非常少，这样就造成了在慢性病管理中大部分随访工作由社区护士承担，面对病人的咨询不能起到很好的专业解答，不能根据病人的实际情况和控制情况及时调整服药方案，更不能进行分诊转诊工作。

3.慢性病管理团队中社区护士超负荷工作理  西店镇的9名慢病管理社区护士，承担近8万常住人口6700名慢性病患者的慢性病管理工作，平均每个分管人口达到8000，这与规范中每名全科医生分管1500－2000人口的要求是相违背的。他们不单单要承担慢性病管理工作，还得承担辖区内分管行政村中的健康教育工作、电子健康档案工作、老年人健康管理工作、重性精神病患者管理、重性慢性病高危人群管理、家庭医生签约服务。庞大的工作量迫使工作人员疲于应付工作，无法保证工作质量。

4.工作人员流动频繁  慢性病管理人员编外人员占了一半，编外人员因为绩效原因，工资待遇普通偏低，这样一造成工作人员积极性不高，二是人员就动频繁。慢性病管理工作需要的是连续性和长期性，人员变动频繁造成工作被动，工作人员对所联行政村情况不熟悉，工作效率低下。

5.绩效考核制度不完善  卫生院没有合理的慢性病长效考核制度，慢性病工作人员没有相应的奖励惩罚制度。

五、今后打算

1.领导重视，卫生院各科室统筹工作，重视公共卫生服务项目，切实把基本公共卫生服务落到实处。

 2改变工作模式，探索科学的管理模式，让全科医生参与慢性病健康管理并成为主体，建立良好的慢性病管理团队，更好地服务群众。

3制订有效的绩效考核制度，减少编外人员与编制内员工的待遇差别，尽量做到同工同酬，提高工作人员工作积极性。

4.增加全科医生参与慢性病管理的数量，减少超额的工作量，提高工作质量。

5.优化慢性病工作人员构成，增加人员业务培训，提高理论和实践操作水平。

来源    第九届中国慢病管理大会征文汇编