集士港镇位于海曙区的西部，距宁波中心城区约4公里，由原来的集士港镇、白岳乡合并而成，镇域面积49平方公里，下辖19个行政村、2个渔业社、3个社区，2009年被列为宁波市卫星城镇。同年，集士港镇规范化建设的12个社区卫生服务站陆续建成，由少数乡村医生和中心下派的执业（助理）医师、护士融合团队进驻各站点，接管社区的日常门诊工作和慢病管理任务。当时，集士港镇户籍人口约3.7万人，其中60岁以上老年人有6300余人，而我们通过门诊等途径已确诊、实际真正管理起来的慢病患者却仅仅只有300余人，远低于流行病学调查的发现率。大量的家庭档案需要建立，慢病人员基本信息也需要再次核实、更新。如何在不影响门诊工作基础上，能务实地做好慢病管理工作，找一条适合自己的路？成了我们的“老大难”问题。为此，集士港中心卫生院当时借鉴鄞州区姜山卫生院的先进管理经验，提出“上村入户”的想法，开始定期入村进行测血压、测血糖等医疗服务，开启了慢病管理的探索之路。 做法与内容： 2009年之初，为了能提高发现率，收集高血压、糖尿病等第一手慢病资料，并对患者情况进行建档、规范化管理，我院采取“责任到人”的策略。依托12个社区卫生服务站，对周围各自然村设置指定责任医生，由该责任医生负责辐射片区1－3个村的慢性病管理工作，进行慢病排查、随访、居民健康档案核查等工作。同时，考虑责任医生们的摸排工作量较大，如果兼顾门诊或利用休息日无法较好完成工作任务，我们让这些医生们脱离繁忙的临床门诊，专职于慢病管理和部分公共卫生工作，称之为“公卫医生”。那一年，我们完成了专职12人，兼职1人的队伍建设，把慢病和公共卫生作为考核的指标。每个公卫医生对辖区的居民提供免费测血压、测血糖等医疗服务，提供相对固定的下村时间点，保证各个村都有医生到访，进行服务。我们建议在每个村人流量相对集中的区域设立村里的相对固定服务点，让大家进行集中式的面对面随访。村里的老年活动中心、村委会大厅、人流较大的门口小店，都成了我们一个个固定的医疗点，吸引着大量村民在下村的日子来进行医疗咨询和接受测血压等服务，成了健康教育的良好场所，甚至也成为慢病患者之间沟通交流的理想场地。 经过一年多的努力，至2010年10月，我们管理的慢病患者数量急剧增加，高血压患者达到4299人，占当时户籍人口的11.56%；糖尿病881人，占户籍人口的2.36%，公卫医生队伍增加到14人。随着慢病人数的增加，如何做好慢病患者的规范化回访，提高血压、血糖控制率？成了我们新的挑战和目标。事实上，社区医生的业务水平不尽相同，日常的业务培训并不能彻底解决控制率低的状况，对慢病联合用药、宣教方面也存在或多或少技术上的不足，制约并影响着患者的医从性，考验着我们的慢病工作。针对这一现状，我院在2010年底提出并实施了本院门诊主治以上的内科医生与各社区进行结对联站服务的策略，规定联站医生每月至少提供一次半天以上的入村服务，进行业务指导，为公卫医生和居民带来真正的方便实惠。 2011年初开始，我们注重慢病工作的质量管理。质量抽查的过程中又发现一个新问题：尽管已经监测血压、血糖，提供主治医师的医疗服务，但总有一些慢病患者因为病程年限较长或不够重视，血糖、血压控制不理想，导致并发症出现，不断加重的并发症又再次影响了血糖、血压的稳定，形成恶性循环，多次换药或调整剂量也控制不好，病情不稳定。怎样解决这部分难治性慢病患者的问题？综合权衡之后，我院决定在原有的管理模式上，再次进行改进。我们邀请宁波市第一医院的心血管、内分泌专家与我院进行结对合作，提供市级的医疗技术支持，利用她们先进的专科理念和成熟的个性化教育优势，来解决这些慢病患者的疑难问题，控制患者的血压、血糖值。励丽主任、王兴珍主任等专家，在2011年－2014年期间，多次深入集士港下属村和社区，指导慢病患者的诊治，提出个性化的行为生活方式干预方案。从公卫医生、到本院主治医生、到市级专家的三级联动机制，给慢病患者带来了实实在在的医疗服务，赢得了群众的口碑。 随着对国家基本公共卫生服务项目日益重视和居民对自身健康要求的提高，规范化管理的慢病种数从最初的高血压、糖尿病2种，增加到现在的高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤6种，公卫医生身上的担子也越来越重。2014年开始，管理越来越精细化，慢病管理又遇到了新的瓶颈：尽管我们提供了日常业务培训和各级医生的指导，但是单纯只从事慢病管理的公卫医生，业务方面明显有所懈怠，跟不上新的临床用药、指南变化。而把临床医疗和慢病管理脱开，医生们各自完成自己的工作，会出现工作内容重复等弊端，也影响了同事之间的协调和配合。如：高血压患者张某，本月曾到门诊配了药，门诊医生也进行了血压测量，但未进行记录。公卫医生下村回访时，未碰到该患者，又电话建议患者测血压，患者只好又来一次。这个过程中，因为门诊医生和公卫医生之间没有进行沟通，不但多打了电话，又让患者多跑了一次，大家都进行了重复劳动。为减少或避免类似问题的出现，我院社区科重新调整思路，提出“责任医生团队管理”的新模式。这个模式主张让年轻的医护人员来主导，组成以各社区卫生服务站为单位的责任团队，每个自然村仍保留各自的责任医生，负责日常的下村集中式随访，但要求有执业资格的医护们参与临床门诊工作，如每周1－2天的门诊，3－4天的公卫班，进行合理分配。更多的医护力量纳入到责任团队后，在门诊接诊途中发现慢病患者时，可以同时提供血压、血糖的测量，进行诊间随访。日常门诊配药少的，或者年纪较大的患者不方便门诊来就诊的，由责任医生进行下村面对面的随访，个别行动不便的，进行上门随访，指导患者用药。门诊+下村集中式随访结合的方式，大大减少了失访率，提高了慢病患者的回访真实性，也得到了群众的认可，并延用至今。 成效与产出： 经过这些年的不断改进和努力，我院形成了独具特色的“集士港慢病管理模式”，能为辖区居民提供家门口的便捷医疗服务，完成在管慢病患者的定期随访。同时，下村回访时，也会吸引其他居民加入，利用这样的机会进行普通人群或高危人群的行为生活方式干预和健康档案资料核实，也是不错的时机。截止到2018年3月底，集士港镇常住人口56657人，户籍人口44299人。在管的高血压患者6574人，规范管理人数4074人，规范管理率61.97%，血压控制人数4278人，控制率65.07%；糖尿病患者2071人，其中规范管理人数1265人，规范管理率61.08%，血糖控制人数1248人，控制率60.26%；在管肿瘤患者181人；冠心病、脑卒中患者425人；高血脂患者934人，在历年区疾控慢病考核中均有较优异的成绩。目前，集士港下属12个服务站40名医务人员在完成日常门诊工作同时，均直接或间接参与慢性病的团队管理工作。在新的“责任医生团队模式”下，各服务站医疗团队成员之间的交流、协作意识明显增强，提高了慢病管理工作的效率。门诊与公卫工作的结合，也让责任医生、护士们的专业水平得到不同程度巩固和提高。责任医生设置相对固定的工作日，方便慢病患者的用药方案调整，能更好的服务群众和慢病人群。另外，入村上门式的服务，让居民对自己的责任医生更熟悉和亲近，建立良好的信任关系，更愿意把小病交到自己周边的社区卫生服务站，符合医改目标中“小病进社区”的理念。 总结与思考 ： 责任医生团队管理模式，职责分明，增加团队的凝聚力。公卫、门诊不分家，共同管理慢病患者，每月安排入村集中随访，让基层社区一线的医护人员真正融入到社区和群众之中，把专业知识更好地运用到慢病管理里，并让各个社区门诊、慢病工作做到兼顾。下村随访时进行慢病患者、普通居民和高危人群的个性化健康宣教和生活方式指导，促进居民的身体健康。 不同于日常紧张的门诊诊间随访，上门入村式随访与患者面对面的时间相对更长，能更好地进行交流沟通，进行用药和生活方式指导。随访时患者因为在日常生活氛围里，村民之间有一定的熟悉度，会感觉更自在一点，从而少一些拘束，容易形成“指导－合作”的良好医学模式。但这种集中式的随访，相对于城区居民普遍存在的“各归各家”、“相逢对面不相识”现状，显然更适合在农村中展开。同时，做好日常琐碎繁忙的门诊工作，高质量地完成慢性病的管理和随访，也考验着社区医生的综合能力和素质。作为社区管理者，我们必须与时俱进，具体问题具体分析，适应不断变化的时代要求，克服困难，找出一条适合自己的道路。 我们希望集士港的“责任医生团队管理”模式能继续完善和坚持下去，把服务与绩效考核结合起来，培养更多的有能力、有担当、防治一体的全科医生，扎根于卫生事业，给辖区居民带来实实在在的公共卫生和医疗服务。

宁波市海曙区第三医院社管科  韩红霞

背景：

集士港镇位于海曙区的西部，距宁波中心城区约4公里，由原来的集士港镇、白岳乡合并而成，镇域面积49平方公里，下辖19个行政村、2个渔业社、3个社区，2009年被列为宁波市卫星城镇。同年，集士港镇规范化建设的12个社区卫生服务站陆续建成，由少数乡村医生和中心下派的执业（助理）医师、护士融合团队进驻各站点，接管社区的日常门诊工作和慢病管理任务。当时，集士港镇户籍人口约3.7万人，其中60岁以上老年人有6300余人，而我们通过门诊等途径已确诊、实际真正管理起来的慢病患者却仅仅只有300余人，远低于流行病学调查的发现率。大量的家庭档案需要建立，慢病人员基本信息也需要再次核实、更新。如何在不影响门诊工作基础上，能务实地做好慢病管理工作，找一条适合自己的路？成了我们的“老大难”问题。为此，集士港中心卫生院当时借鉴鄞州区姜山卫生院的先进管理经验，提出“上村入户”的想法，开始定期入村进行测血压、测血糖等医疗服务，开启了慢病管理的探索之路。

做法与内容：

2009年之初，为了能提高发现率，收集高血压、糖尿病等第一手慢病资料，并对患者情况进行建档、规范化管理，我院采取“责任到人”的策略。依托12个社区卫生服务站，对周围各自然村设置指定责任医生，由该责任医生负责辐射片区1－3个村的慢性病管理工作，进行慢病排查、随访、居民健康档案核查等工作。同时，考虑责任医生们的摸排工作量较大，如果兼顾门诊或利用休息日无法较好完成工作任务，我们让这些医生们脱离繁忙的临床门诊，专职于慢病管理和部分公共卫生工作，称之为“公卫医生”。那一年，我们完成了专职12人，兼职1人的队伍建设，把慢病和公共卫生作为考核的指标。每个公卫医生对辖区的居民提供免费测血压、测血糖等医疗服务，提供相对固定的下村时间点，保证各个村都有医生到访，进行服务。我们建议在每个村人流量相对集中的区域设立村里的相对固定服务点，让大家进行集中式的面对面随访。村里的老年活动中心、村委会大厅、人流较大的门口小店，都成了我们一个个固定的医疗点，吸引着大量村民在下村的日子来进行医疗咨询和接受测血压等服务，成了健康教育的良好场所，甚至也成为慢病患者之间沟通交流的理想场地。

经过一年多的努力，至2010年10月，我们管理的慢病患者数量急剧增加，高血压患者达到4299人，占当时户籍人口的11.56%；糖尿病881人，占户籍人口的2.36%，公卫医生队伍增加到14人。随着慢病人数的增加，如何做好慢病患者的规范化回访，提高血压、血糖控制率？成了我们新的挑战和目标。事实上，社区医生的业务水平不尽相同，日常的业务培训并不能彻底解决控制率低的状况，对慢病联合用药、宣教方面也存在或多或少技术上的不足，制约并影响着患者的医从性，考验着我们的慢病工作。针对这一现状，我院在2010年底提出并实施了本院门诊主治以上的内科医生与各社区进行结对联站服务的策略，规定联站医生每月至少提供一次半天以上的入村服务，进行业务指导，为公卫医生和居民带来真正的方便实惠。

2011年初开始，我们注重慢病工作的质量管理。质量抽查的过程中又发现一个新问题：尽管已经监测血压、血糖，提供主治医师的医疗服务，但总有一些慢病患者因为病程年限较长或不够重视，血糖、血压控制不理想，导致并发症出现，不断加重的并发症又再次影响了血糖、血压的稳定，形成恶性循环，多次换药或调整剂量也控制不好，病情不稳定。怎样解决这部分难治性慢病患者的问题？综合权衡之后，我院决定在原有的管理模式上，再次进行改进。我们邀请宁波市第一医院的心血管、内分泌专家与我院进行结对合作，提供市级的医疗技术支持，利用她们先进的专科理念和成熟的个性化教育优势，来解决这些慢病患者的疑难问题，控制患者的血压、血糖值。励丽主任、王兴珍主任等专家，在2011年－2014年期间，多次深入集士港下属村和社区，指导慢病患者的诊治，提出个性化的行为生活方式干预方案。从公卫医生、到本院主治医生、到市级专家的三级联动机制，给慢病患者带来了实实在在的医疗服务，赢得了群众的口碑。

随着对国家基本公共卫生服务项目日益重视和居民对自身健康要求的提高，规范化管理的慢病种数从最初的高血压、糖尿病2种，增加到现在的高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤6种，公卫医生身上的担子也越来越重。2014年开始，管理越来越精细化，慢病管理又遇到了新的瓶颈：尽管我们提供了日常业务培训和各级医生的指导，但是单纯只从事慢病管理的公卫医生，业务方面明显有所懈怠，跟不上新的临床用药、指南变化。而把临床医疗和慢病管理脱开，医生们各自完成自己的工作，会出现工作内容重复等弊端，也影响了同事之间的协调和配合。如：高血压患者张某，本月曾到门诊配了药，门诊医生也进行了血压测量，但未进行记录。公卫医生下村回访时，未碰到该患者，又电话建议患者测血压，患者只好又来一次。这个过程中，因为门诊医生和公卫医生之间没有进行沟通，不但多打了电话，又让患者多跑了一次，大家都进行了重复劳动。为减少或避免类似问题的出现，我院社区科重新调整思路，提出“责任医生团队管理”的新模式。这个模式主张让年轻的医护人员来主导，组成以各社区卫生服务站为单位的责任团队，每个自然村仍保留各自的责任医生，负责日常的下村集中式随访，但要求有执业资格的医护们参与临床门诊工作，如每周1－2天的门诊，3－4天的公卫班，进行合理分配。更多的医护力量纳入到责任团队后，在门诊接诊途中发现慢病患者时，可以同时提供血压、血糖的测量，进行诊间随访。日常门诊配药少的，或者年纪较大的患者不方便门诊来就诊的，由责任医生进行下村面对面的随访，个别行动不便的，进行上门随访，指导患者用药。门诊+下村集中式随访结合的方式，大大减少了失访率，提高了慢病患者的回访真实性，也得到了群众的认可，并延用至今。

成效与产出：

经过这些年的不断改进和努力，我院形成了独具特色的“集士港慢病管理模式”，能为辖区居民提供家门口的便捷医疗服务，完成在管慢病患者的定期随访。同时，下村回访时，也会吸引其他居民加入，利用这样的机会进行普通人群或高危人群的行为生活方式干预和健康档案资料核实，也是不错的时机。截止到2018年3月底，集士港镇常住人口56657人，户籍人口44299人。在管的高血压患者6574人，规范管理人数4074人，规范管理率61.97%，血压控制人数4278人，控制率65.07%；糖尿病患者2071人，其中规范管理人数1265人，规范管理率61.08%，血糖控制人数1248人，控制率60.26%；在管肿瘤患者181人；冠心病、脑卒中患者425人；高血脂患者934人，在历年区疾控慢病考核中均有较优异的成绩。目前，集士港下属12个服务站40名医务人员在完成日常门诊工作同时，均直接或间接参与慢性病的团队管理工作。在新的“责任医生团队模式”下，各服务站医疗团队成员之间的交流、协作意识明显增强，提高了慢病管理工作的效率。门诊与公卫工作的结合，也让责任医生、护士们的专业水平得到不同程度巩固和提高。责任医生设置相对固定的工作日，方便慢病患者的用药方案调整，能更好的服务群众和慢病人群。另外，入村上门式的服务，让居民对自己的责任医生更熟悉和亲近，建立良好的信任关系，更愿意把小病交到自己周边的社区卫生服务站，符合医改目标中“小病进社区”的理念。

总结与思考 ：

责任医生团队管理模式，职责分明，增加团队的凝聚力。公卫、门诊不分家，共同管理慢病患者，每月安排入村集中随访，让基层社区一线的医护人员真正融入到社区和群众之中，把专业知识更好地运用到慢病管理里，并让各个社区门诊、慢病工作做到兼顾。下村随访时进行慢病患者、普通居民和高危人群的个性化健康宣教和生活方式指导，促进居民的身体健康。

不同于日常紧张的门诊诊间随访，上门入村式随访与患者面对面的时间相对更长，能更好地进行交流沟通，进行用药和生活方式指导。随访时患者因为在日常生活氛围里，村民之间有一定的熟悉度，会感觉更自在一点，从而少一些拘束，容易形成“指导－合作”的良好医学模式。但这种集中式的随访，相对于城区居民普遍存在的“各归各家”、“相逢对面不相识”现状，显然更适合在农村中展开。同时，做好日常琐碎繁忙的门诊工作，高质量地完成慢性病的管理和随访，也考验着社区医生的综合能力和素质。作为社区管理者，我们必须与时俱进，具体问题具体分析，适应不断变化的时代要求，克服困难，找出一条适合自己的道路。

我们希望集士港的“责任医生团队管理”模式能继续完善和坚持下去，把服务与绩效考核结合起来，培养更多的有能力、有担当、防治一体的全科医生，扎根于卫生事业，给辖区居民带来实实在在的公共卫生和医疗服务。

来源     第九届中国慢病管理大会征文汇编