国家实施基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是公共卫生制度建设的重要组成部分。国家花大力气开展基本公共卫生服务项目目的，就是要从根本上扭转慢性病人被从动治疗转为病人主动参与管理重大战略，化单一治疗为全方位防治管相结合。自《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》2009年启动以来，以下简称“规范”。在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定的成效。且人均基本公共卫生服务经费补助标准已经逐步提高至60元每人。为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，各级卫生行政部门在规范操作同时开展层层考核与绩效相结合，最终为惠及广大群众与慢性病患者走出一条符合中国特色卫生管理防治之路。 我作为一名镇级慢性病管理人员，从2009年懵懂开始接触到今规范化管理已经走过9个年头，在这9年里从对村级卫生室从业人员管理到进村入户对慢性病患者管理落实，既是管理者又是直接参与者；从村级新发慢病上报与如何管理好病人等等一系列工作，深感是一大系统工程，绝不简简单单做档案随访记录！这里面辛酸苦辣只有亲身经历方可感知。慢性病管理成败重点是落在“规范”这个字眼上。病人满意就是最好的规范、病人康复就是对我们最好褒奖、病人是一面镜子我们工作如何会照地清清楚楚。归纳如下有几点感想希望与同仁一起讨论，不妥处望老师和专家斧正。 摸索前行： 从国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定的成效，受到广大群众特别是慢性病患者积极肯定和赞誉。为从根本上解决慢性病患者在治疗与康复系列过程中防范脱节上起到积极衔接作用。对于患者可能疏于用药与治疗空白期，村医生可以随时随地通过每日查对患者纸质档案反馈情况进行规范管理，从档案初期来看对于特定时间病人病情发生发展记录有一个清晰认识，及时通过对患者患病情况进行指导用药和康复规划管理起到一个直观指导意义。所以说，从当时来讲，村医生仅仅也只是了解和对照档案，对如何指导与管理病人大多数医务人员只能是形式指导。我们通过上级业务指导部门通过积极培训，指导村医生如何正确使用档案，如何跟踪患者病情采取积极治疗手段等通过对照发现，一步步探索方法和新方案，为管理好慢性病人提供有益经验。在以健康教育为优先指导思想下，普及慢性病防治知识及早发现早预防慢性病提供途径，通过医务人员讲解和上门参与治疗，通过实施健康知识影像教育，从多种渠道来宣传慢性病危害知识与如何预防等，通过改变患者旧的生活方式与不良生活习惯：如低盐、限酒、戒烟等等，油印宣传画挂历，通过散发宣传单等等，为普及健康知识每月和季度卫生院与村卫生室都例行安排好实施好，摸索出一条属于自己慢性病管理新思路。 国家出台对慢性病管理模式与方法，在组织实施时也遇到各种各样问题，如何将刻板的文字变成老百姓实实在在看得见的实惠，就要求管理者认真吃透规范精神所在，在此基础上如何正确运用与实施，给广大慢性病患者以健康的指导规范管理，是一件简单却很艰巨工作。由于大多数慢性病患者为中老年人居多，客观上文化程度很低文盲居多，他们对改变现有生活方式和旧的疾病观不慎理解，有的认为建立慢性病健康档案可有可无，觉得是一种花架子…，这就要求我们认清慢性病患者旧的思想意识，在下村入户的时候，将身边已经通过管理得到康复和通过管理见疗效的患者进行现场面对面比对，只有通过规范管理前后病情比较让他们彻底转变思想，通过配合医生用药，为治愈和延长患者生活质量提供可能。 疑惑与发现： 在管理慢性病患者过程中也发现许多新的问题，作为被管理者慢性病人普遍对健康指导意义不能理解，不能坚持正确个人生活方式执行，不能按时服药和不规范参与积极管理，个人健康意识淡薄，对填写健康档案不能正确理解等，个别村医生对慢性病人健康指导与随访不能入户，管理流于形式等。从这一点上说明管理者认识上不到位，主观思想没有解决好，没有认识到国家开展规范的意义与紧迫性必要性。卫生院防保所每月召开村医生全体例会开展自我剖析方能发现问题才可能解决问题。 问题解决： 对于上述种种问题归根结底是思想上没有真正转变，只有思想解放了，认识到规范开展的重要性与其实际意义所在才能坚持规范做好工作，才能深入村组户对慢性病患者开展相关健康指导，为改变管理者采取以下方法，通过学习，举一反三，利用身边人（高血压、糖尿病等）身边成功个案改变他们对规范看法，为什么要开展规范管理；怎样开展规范；意义何在等，取得哪些积极成就，通过生动的事例一步步化解他们开展规范疑虑，通过对村医生工作量与效果评价采取奖惩相结合打消他们开展规范的包袱，通过几年探索与发展，本镇慢性病患者与管理者已经建立起一种积极桥梁，他们与患者如视亲人，通过他们面对面入户规范管理使得高血压与糖尿病患病率呈现下降趋势。因心脑血管粗死亡率也呈下降态势。通过与上级专家会诊与讲座入户进社区，现场指导患者用药讲解自我护理预防糖尿病并发症发生并，与患者建立互通网络微信管理模式，通过定时定期发放信息提醒患者用药与指导，通过互联网＋模式建立区域一体化健康签约模式，极大扭转工作的被动性。成立高血压、糖尿病健康患者工作站，定期开展体检定期测量血糖血压，通过与外地打工子女互通信息模式，形成三位一体健康管理思路，为管理通过网络平台（公共卫生服务管理系统），录入更新患者信息，做到区域医联体信息联通共享管理思路，探索出一条新管理思路并得到同仁肯定。 坚定思想： 坚持正确的思想导向，坚持完善慢性病管理体系与方案是管理好慢性病工作的前提，通过请进上级领导与专家讲课，通过学习文件与考核方案，定期不定期开展入村卫生室对相关工作相关人员进行面对面考核与工作量细化，通过上门主动核实患者信息，查证村医生工作是否是真实可靠，通过走出去主动学习友邻单位好的思路与办法，举一反三积极进取工作策略。通过努力卫生院防保所数年一直处于兄弟单位公共卫生服务先进管理第一方阵，取得上级主管部门考核先进成绩。 任重道远： 工作虽然已经取得一定成绩，但摆在面前困难很多，前进的道路上一定有荆棘，但可贵的是我们已经摸索出一条适合自己思路。在全院同志共同努力下一定会将规范做得更好，为辖区慢性病患者早日康复尽力尽心。请让我用这首小诗作为结尾吧： 公共卫生为人民， 国家政策导向明。 农村基层兜网底， 赤脚医生新使命。

江苏省淮安市洪泽区万集卫生院   张爱军  李长俊

国家实施基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，也是公共卫生制度建设的重要组成部分。国家花大力气开展基本公共卫生服务项目目的，就是要从根本上扭转慢性病人被从动治疗转为病人主动参与管理重大战略，化单一治疗为全方位防治管相结合。自《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》2009年启动以来，以下简称“规范”。在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定的成效。且人均基本公共卫生服务经费补助标准已经逐步提高至60元每人。为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，各级卫生行政部门在规范操作同时开展层层考核与绩效相结合，最终为惠及广大群众与慢性病患者走出一条符合中国特色卫生管理防治之路。

我作为一名镇级慢性病管理人员，从2009年懵懂开始接触到今规范化管理已经走过9个年头，在这9年里从对村级卫生室从业人员管理到进村入户对慢性病患者管理落实，既是管理者又是直接参与者；从村级新发慢病上报与如何管理好病人等等一系列工作，深感是一大系统工程，绝不简简单单做档案随访记录！这里面辛酸苦辣只有亲身经历方可感知。慢性病管理成败重点是落在“规范”这个字眼上。病人满意就是最好的规范、病人康复就是对我们最好褒奖、病人是一面镜子我们工作如何会照地清清楚楚。归纳如下有几点感想希望与同仁一起讨论，不妥处望老师和专家斧正。

摸索前行：

从国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在城乡基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定的成效，受到广大群众特别是慢性病患者积极肯定和赞誉。为从根本上解决慢性病患者在治疗与康复系列过程中防范脱节上起到积极衔接作用。对于患者可能疏于用药与治疗空白期，村医生可以随时随地通过每日查对患者纸质档案反馈情况进行规范管理，从档案初期来看对于特定时间病人病情发生发展记录有一个清晰认识，及时通过对患者患病情况进行指导用药和康复规划管理起到一个直观指导意义。所以说，从当时来讲，村医生仅仅也只是了解和对照档案，对如何指导与管理病人大多数医务人员只能是形式指导。我们通过上级业务指导部门通过积极培训，指导村医生如何正确使用档案，如何跟踪患者病情采取积极治疗手段等通过对照发现，一步步探索方法和新方案，为管理好慢性病人提供有益经验。在以健康教育为优先指导思想下，普及慢性病防治知识及早发现早预防慢性病提供途径，通过医务人员讲解和上门参与治疗，通过实施健康知识影像教育，从多种渠道来宣传慢性病危害知识与如何预防等，通过改变患者旧的生活方式与不良生活习惯：如低盐、限酒、戒烟等等，油印宣传画挂历，通过散发宣传单等等，为普及健康知识每月和季度卫生院与村卫生室都例行安排好实施好，摸索出一条属于自己慢性病管理新思路。

国家出台对慢性病管理模式与方法，在组织实施时也遇到各种各样问题，如何将刻板的文字变成老百姓实实在在看得见的实惠，就要求管理者认真吃透规范精神所在，在此基础上如何正确运用与实施，给广大慢性病患者以健康的指导规范管理，是一件简单却很艰巨工作。由于大多数慢性病患者为中老年人居多，客观上文化程度很低文盲居多，他们对改变现有生活方式和旧的疾病观不慎理解，有的认为建立慢性病健康档案可有可无，觉得是一种花架子…，这就要求我们认清慢性病患者旧的思想意识，在下村入户的时候，将身边已经通过管理得到康复和通过管理见疗效的患者进行现场面对面比对，只有通过规范管理前后病情比较让他们彻底转变思想，通过配合医生用药，为治愈和延长患者生活质量提供可能。

疑惑与发现：

在管理慢性病患者过程中也发现许多新的问题，作为被管理者慢性病人普遍对健康指导意义不能理解，不能坚持正确个人生活方式执行，不能按时服药和不规范参与积极管理，个人健康意识淡薄，对填写健康档案不能正确理解等，个别村医生对慢性病人健康指导与随访不能入户，管理流于形式等。从这一点上说明管理者认识上不到位，主观思想没有解决好，没有认识到国家开展规范的意义与紧迫性必要性。卫生院防保所每月召开村医生全体例会开展自我剖析方能发现问题才可能解决问题。

问题解决：

对于上述种种问题归根结底是思想上没有真正转变，只有思想解放了，认识到规范开展的重要性与其实际意义所在才能坚持规范做好工作，才能深入村组户对慢性病患者开展相关健康指导，为改变管理者采取以下方法，通过学习，举一反三，利用身边人（高血压、糖尿病等）身边成功个案改变他们对规范看法，为什么要开展规范管理；怎样开展规范；意义何在等，取得哪些积极成就，通过生动的事例一步步化解他们开展规范疑虑，通过对村医生工作量与效果评价采取奖惩相结合打消他们开展规范的包袱，通过几年探索与发展，本镇慢性病患者与管理者已经建立起一种积极桥梁，他们与患者如视亲人，通过他们面对面入户规范管理使得高血压与糖尿病患病率呈现下降趋势。因心脑血管粗死亡率也呈下降态势。通过与上级专家会诊与讲座入户进社区，现场指导患者用药讲解自我护理预防糖尿病并发症发生并，与患者建立互通网络微信管理模式，通过定时定期发放信息提醒患者用药与指导，通过互联网＋模式建立区域一体化健康签约模式，极大扭转工作的被动性。成立高血压、糖尿病健康患者工作站，定期开展体检定期测量血糖血压，通过与外地打工子女互通信息模式，形成三位一体健康管理思路，为管理通过网络平台（公共卫生服务管理系统），录入更新患者信息，做到区域医联体信息联通共享管理思路，探索出一条新管理思路并得到同仁肯定。

坚定思想：

坚持正确的思想导向，坚持完善慢性病管理体系与方案是管理好慢性病工作的前提，通过请进上级领导与专家讲课，通过学习文件与考核方案，定期不定期开展入村卫生室对相关工作相关人员进行面对面考核与工作量细化，通过上门主动核实患者信息，查证村医生工作是否是真实可靠，通过走出去主动学习友邻单位好的思路与办法，举一反三积极进取工作策略。通过努力卫生院防保所数年一直处于兄弟单位公共卫生服务先进管理第一方阵，取得上级主管部门考核先进成绩。

任重道远：

工作虽然已经取得一定成绩，但摆在面前困难很多，前进的道路上一定有荆棘，但可贵的是我们已经摸索出一条适合自己思路。在全院同志共同努力下一定会将规范做得更好，为辖区慢性病患者早日康复尽力尽心。请让我用这首小诗作为结尾吧：

公共卫生为人民，

国家政策导向明。

农村基层兜网底，

赤脚医生新使命。

无论寒风与黑夜，

防治知识送爱心。

绩效考核须规范，

慢病征途你我行。

来源   第九届中国慢病管理大会征文汇编