2016年10月25日，印发了《“ 健康中国 2030” 规划纲要》（以下简称《纲要》），拟定了建设健康中国的战略主题“共建共享、全民健康”［1］。随着社会老龄化的发展以及慢性病患者护理需求的增加，患者出院回归家庭或社区后，往往因为得不到连续性的照顾和护理而导致自理能力和生活质量下降，健康需求得不到很好的满足，患者可能需要再次就诊、入院，从而导致门急诊、住院部床位的使用率升高［2］，患者的费用增加，严重者甚至导致患者病情的恶化或死亡。传统的社区公共卫生服务已无法满足社区慢性病患者日益多层次和多样化的健康需求。因此在健康中国的大背景下，探索建立一种适合我国的慢性病延续护理服务模式迫在眉睫。 1.医院-社区-家庭一体化慢性病延续护理服务的意义及目的 《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）》［3］提出“大病在医院、小病在社区、康复回社区”的理念，强调须拓展护理领域，向家庭、社区和社会延伸，与此同时，国家卫生和计划生育委员会在《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》［4］对大型公立医院提出了更高的要求，强调积极探索公立医院改革。实现分级诊疗以及进一步改善医疗服务，鼓励医务人员在政府、社会、医疗机构和家庭的支持下，充分发挥患者的自主性和主动性，促使患者以积极的状态应对疾病［5］。慢性病延续护理服务正是响应这一理念的有效途径，是政府、医院、患者三方受益的医疗延伸服务，既节约了医疗资源，实现不同级别、不同性质医疗机构间的密切合作，又满足了患者的医疗、护理、生活的需求，保证患者获得连续的医疗照护，与“生物—心理—社会”的医学模式完美契合。 2.医院-社区-家庭一体化慢性病管理概念 医院-社区-家庭一体化是指社区卫生服务中心和综合医院共同肩负起患者的管理工作，各自立足于自己的功能与定位，社区卫生服务中心应提高服务质量，承当起患者健康管理的“守门人”，并采取综合防治信息共享、两级医院双向转诊等的工作方法，医院做好与社区的对接，以病人为中心，患者及家属参与，无缝隙链接，紧紧相扣，为处在病程的患者提供一种连续的、成本效益好的防治模式。医院社区家庭一体化管理概念即强调系统的、连续的防治疾病，不仅应注重综合医院的专科治疗，更要重视疾病的社区随访和防治，实现医院社区家庭协同服务，为达某一目的而实行的全面合作。 3.医院-社区-家庭一体化慢性病管理的工作模式

广东省广州市番禺区石碁镇社区卫生服务中心   欧丽萍

2016年10月25日，印发了《“ 健康中国 2030” 规划纲要》（以下简称《纲要》），拟定了建设健康中国的战略主题“共建共享、全民健康”^［1］。随着社会老龄化的发展以及慢性病患者护理需求的增加，患者出院回归家庭或社区后，往往因为得不到连续性的照顾和护理而导致自理能力和生活质量下降，健康需求得不到很好的满足，患者可能需要再次就诊、入院，从而导致门急诊、住院部床位的使用率升高^［2］，患者的费用增加，严重者甚至导致患者病情的恶化或死亡。传统的社区公共卫生服务已无法满足社区慢性病患者日益多层次和多样化的健康需求。因此在健康中国的大背景下，探索建立一种适合我国的慢性病延续护理服务模式迫在眉睫。

1.医院-社区-家庭一体化慢性病延续护理服务的意义及目的

《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）》^［3］提出“大病在医院、小病在社区、康复回社区”的理念，强调须拓展护理领域，向家庭、社区和社会延伸，与此同时，国家卫生和计划生育委员会在《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》^［4］对大型公立医院提出了更高的要求，强调积极探索公立医院改革。实现分级诊疗以及进一步改善医疗服务，鼓励医务人员在政府、社会、医疗机构和家庭的支持下，充分发挥患者的自主性和主动性，促使患者以积极的状态应对疾病^［5］。慢性病延续护理服务正是响应这一理念的有效途径，是政府、医院、患者三方受益的医疗延伸服务，既节约了医疗资源，实现不同级别、不同性质医疗机构间的密切合作，又满足了患者的医疗、护理、生活的需求，保证患者获得连续的医疗照护，与“生物—心理—社会”的医学模式完美契合。

2.医院-社区-家庭一体化慢性病管理概念

医院-社区-家庭一体化是指社区卫生服务中心和综合医院共同肩负起患者的管理工作，各自立足于自己的功能与定位，社区卫生服务中心应提高服务质量，承当起患者健康管理的“守门人”，并采取综合防治信息共享、两级医院双向转诊等的工作方法，医院做好与社区的对接，以病人为中心，患者及家属参与，无缝隙链接，紧紧相扣，为处在病程的患者提供一种连续的、成本效益好的防治模式。医院社区家庭一体化管理概念即强调系统的、连续的防治疾病，不仅应注重综合医院的专科治疗，更要重视疾病的社区随访和防治，实现医院社区家庭协同服务，为达某一目的而实行的全面合作。

3.医院-社区-家庭一体化慢性病管理的工作模式

医院社区双向转诊模式是医院与社区共同合作的方式之一，医院为合作的社区卫生服务中心提供转诊绿色通道，医院医生也依据患者病情的稳定情况决定是否将患者转回社区卫生服务中心继续治疗并随访，即路径为“社区—医院—社区” 的转诊模式。医院社区家庭一体化管理模式成为医院社区合作方法在国内某些城市开始探索，利用大型的综合性医院的疾病治疗能力和危险因素控制水平的技术优势，也利用社区卫生服务中心的数量优势，通过综合性医院专科医生对基层医疗机构医生面对面的指导，制定个体化的防治方案，规范了疾病的诊疗。

4.   医院-社区-家庭一体化慢性病管理模式服务体系

4.1 以医院-社区-家庭一体化慢性病管理模式，以社区为平台推进慢性病健康管理，不仅符合国家建设“健康中国 2030”，落实分级诊疗制度，实施慢性病综合防治 战略的要求，更是把社区从“诊疗中心”真正转变为“健康管理中心”。

4.2建立医院-社区-家庭一体化服务团队   构建一个“医院-社区- 家庭”三者联动的慢性病延续性照护服务平台，同时可以使医院的慢性病延续性照护和家庭医生服务达到相互协助、相互促进的作用，既可以解决医院人力资源不足的问题，又可以促进社区家庭医生签约的普及，让患者有获得感，同时使基层社区护士得到上级医院专业的护理指导；而社区卫生服务方面也可以为社区病人建立动态的连续的健康管理档案，方便患者资料的完善及转诊需要。

4.3慢性病个案管理

为每个转介到社区机构的慢性病患者建立健康档案，由社区机构慢病管理专线管理人员对其进行定期健康评估，根据评估结果，与专科医生或家庭医生共同为患者制定个性化的健康管理方案以及具体的实施计划，包括就医用药计划、营养与饮食计划、运动指导计划、生活方式的调整计划、定期健康评估与咨询计划等。

4.4确立家庭协管员 家庭管理是针对每例患者确立1位可联系沟通的家庭成员或照顾者，在社区医务人员协助下，由家属及照顾者承担对患者的生活方式、行为和用药情况的监督管理任务。在社区家庭医生的指导下，为患者制订切合实际的、个体化的管理计划，帮助和督促患者按照计划实施，帮助患者建立良好的生活方式和习惯。

4.5培养高学历护士担任慢性病管理转诊联络员 实现病人“医院一社区一家庭”三位一体的延续性护理需要多部门、多环节、多学科的协调与合作，这就需要一个能够在各个环节沟通、协调的关键角色。

社区是医院服务的延续，是连接医院与家庭的重要纽带。结合临床医院在医疗资源上的优势和社区卫生机构在地理位置上的便捷性，实现医院与社区家庭的分工合作，建立有效的协作机制，将有利于提高整个卫生体系的慢性病延续护理服务能力。

参考文献

来源     第九届中国慢病管理大会论文汇编