摘要：本文通过对垫江县医院体检中心发现的高血压、糖尿病患者实施健康管理情况分析，体检发现的高血压、糖尿病患者健康管理率极低。其原因主要是由于体检中心与基层医疗机构信息互不相通、体检中心只做健康体检，不做健康管理、体检中心重视疾病诊断结果，忽略慢性病高风险人群告知、体检人群中的高血压、糖尿病患者，不信任基层医疗机构的健康管理服务等所致。对此提出体检中心要从“健康体检”向“健康管理”方向转型、要完善设施，收全信息，为体检人员建立健康档案、要严格执行疾病诊断标准，确保体检结果准确、要医防融合，防治并举，既要延长工作的服务链，更要扩大工作的覆盖面、要以“医联体”之道，提高基层高血压及糖尿病患者健康管理质量，同时还要引导患者实施自我健康管理等措施，实现对体检发现的高血压、糖尿病患者及高风险人群的健康管理。

重庆市垫江县疾病预防控制中心   吴作成

摘要：本文通过对垫江县医院体检中心发现的高血压、糖尿病患者实施健康管理情况分析，体检发现的高血压、糖尿病患者健康管理率极低。其原因主要是由于体检中心与基层医疗机构信息互不相通、体检中心只做健康体检，不做健康管理、体检中心重视疾病诊断结果，忽略慢性病高风险人群告知、体检人群中的高血压、糖尿病患者，不信任基层医疗机构的健康管理服务等所致。对此提出体检中心要从“健康体检”向“健康管理”方向转型、要完善设施，收全信息，为体检人员建立健康档案、要严格执行疾病诊断标准，确保体检结果准确、要医防融合，防治并举，既要延长工作的服务链，更要扩大工作的覆盖面、要以“医联体”之道，提高基层高血压及糖尿病患者健康管理质量，同时还要引导患者实施自我健康管理等措施，实现对体检发现的高血压、糖尿病患者及高风险人群的健康管理。

关键词：高血压  糖尿病  患者  健康管理

高血压、糖尿病患病率高、致残率高、病死率高，危害性大。尽早发现慢性病高风险人群，积极开展健康管理和有针对性的生活方式干预，能有效降低慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生^[1]。通过对高血压、糖尿病患者开展规范的健康管理，能有效降低其病残甚至病死风险^[2]。健康涉及到每个人的切身利益，党和政府高度重视居民健康，各个单位和职工对健康也很关注，都会开展健康体检工作。以垫江县为例，该县人民医院体检中心一年体检5万余人，但体检发现的万余人高血压、糖尿病患者，绝大部分只是将结果简单地告知单位或体检者本人，未开展健康管理，放任自流，部分患者血压、血糖未得到有效控制，病情日渐恶化。本文就县级体检中心对健康体检发现的高血压、糖尿病患者及高风险人群，如何实施健康管理策略进行探讨。

1 现状及问题

1.1 体检人群中高血压、糖尿病患病率高于一般人群  据调查^[3]，体检人群相比普通居民，吸烟、过量饮酒、高油高盐高糖饮食、久坐、运动少、精神压力大等慢病危险因素更为严重。随机抽取垫江县人民医院体检中心1674人体检资料分析，结果标化后，高血压患病率为28.03%，糖尿病患病率为8.54%，高于该县2013年慢性病及危险因素监测的18岁以上居民高血压患病率21.50%、糖尿病患病率5.25%。

1.2 体检中心与基层医疗机构信息互不相通 

体检中心为了自身经济利益，主观上不想将体检发现的这些慢性病患者信息分享给基层医疗机构；客观上他们用的自已医院的医院信息系统(HIS)系统，或中心自行开发的健康体检管理系统，与基层医疗机构用的是“信息系统”，并未互通互享，各自“信息孤岛”。

1.3 体检中心只做健康体检，不做健康管理 

由于传统的健康体检模式惯性，体检中心体检结束后，只是将体检结果简单地告知体检单位或体检者本人完事。对体检发现的一些特殊疾病患者，如高血压、糖尿病患者，未开展后期随访的健康管理服务工作。

1.4 体检中心重视疾病诊断结果，忽略慢性病高风险人群告知

体检结果中，只对本次检出有明确诊断的疾病进行结论。对一些如正常血压高值（血压为 130-139/85-89 mm Hg）、空腹血糖受损（空腹血糖为 6.1≤FBG＜7.0 mmol/L）、总胆固醇水平升高（血清总胆固醇为 5.2≤TC＜6.2 mmol/L）、肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85cm）、吸烟（目前仍在吸烟）等慢性病高风险人群结果不评价、不告知。

1.5 体检发现的高血压、糖尿病患者健康管理率低 

随机抽取垫江县人民医院体检中心1674例体检资料分析，体检发现高血压患者405例，其中在基本公共卫生服务系统中有专案管理46例，管理率为11.36%；糖尿病患者142例，有专案管理20例，管理率为14.08%。体检发现高血压、糖尿病患者健康管理率，远低于基本公共卫生服务项目规范管理要求^[4]。

1.6 体检人群中高血压、糖尿病患者，不信任基层医疗机构的健康管理服务

体检人群，绝大多数是单位职工或特别看重自身健康人群，他们对提供健康服务的单位及医生要求和期望较高，他们普遍不信任或不主动配合基层医疗卫生机构的随访管理。的确，现基层医疗机构从事慢性病随访管理的工作人员，绝大部分是学护理的或下抽的乡村医生或外聘的非医学类临时人员，团队中稀少有临床医生或全科医生参与，这样的一支队伍，难以按要求去做好随访管理服务。

2 对策与建议

2.1体检中心要从“健康体检”向“健康管理”方向转型 

健康是人生中最重要的事情，体检人员参加健康体检，他们并不只是想单单地获得体检的结果，而是更多地想获得针对目前结果的一些健康评估、健康指导、健康干预等健康管理。体检中心就应该以需求为导向，向受检者开展更深层次的健康管理服务。做好服务，一是无形中就会与受检者形成一种契约化服务关系，他们明年及以后的健康体检，还会继续由该体检中心执行；二是体检中心只要按要求做好了对检出高血压、糖尿病患者健康管理，除了帮助完成辖区管理率任务外，还会获得政府购买对慢性病患者健康管理的项目补助，该是一项利国利民利院的事情。

2.2完善设施，收全信息，为体检人员建立健康档案 

一是要打通与辖区基本公共卫生服务信息化通道，安装基本公共卫生服务信息化系统服务平台，实现上下级医疗机构慢性病患者信息互联互通；二是健康体检要用《国家基本公共卫生服务规范》“健康体检表”格式，并按表中的项目全面真实收集记录受检者的症状、一般情况、生活方式、现存主要健康问题等信息，辅助检查在此表中组合添加。体检完成后，要结合既往疾病史、现存主要健康问题、本次检查结果等进行全面准确的健康评价，同时还要针对影响健康的危险因素提出个体化健康指导意见；三是利用健康体检所收集的个体健康信息，建立并完善“居民健康档案”内容，对受检者实施全程健康管理。

2.3严格执行疾病诊断标准，确保体检结果准确 

电子式、快检式血压、血糖检测技术的推广运用，为高血压、糖尿病的诊断、随访管理提供了便捷，但同时也出现了很多的高血压、糖尿病误诊。血压检测，多数使用腕式电子血压计，对第一次发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的人员，不用标准的测量方法进行复测确诊；糖尿病的诊断更多的强调采用空腹静脉血液测定，部分受检人员进食后采血检测不复查。高血压、糖尿病诊断，必须严格按照《中国高血压防治指南》（2010年版）^[5]、《中国2型糖尿病防治指南》（2013年版）^[6]诊断标准进行诊断判定。

2.4医防融合、防治并举，体检中心既要延长工作的服务链，更要扩大工作的覆盖面 

延长服务链，就是对检出的高血压、糖尿病患者实施“二、三级预防”措施，开展健康管理，防止病情恶化；扩大覆盖面，就是对慢性病高风险等亚健康人群实施“一级预防”，开展有针对性的教育干预，预防他们从高危人群转变为病人。医院要抽出高血压糖尿病专科医师、公卫医师、护士等人员组建慢性病患者健康管理团队，跟踪服务受检单位职工健康管理。预约体检单位全体参检职工在单位会议室结果反馈，一是集中开展一堂健康教育讲座；二是护士现场复查血压、血糖等指标；三是专科医师针对对不同结果的患者或高风险人群进行个体化的药物、运动、心理、营养及生活方式指导；四是公卫医师按要求填写随访记录资料等，并预约下次随访时间和方式。

2.5以“医联体”之道，提高基层高血压、糖尿病患者健康管理质量 

政府应引导县域内的上下医疗机构的医联体建设。通过下派专家、业务指导等方式，提升基层医疗机构的服务水平。高血压、糖尿病患者的健康管理，下派专家或全科医生重点制定好个体化治疗管理方案，基层人员要认真执行方案，并将执行过程中的出现的一些问题和困难及时与上级医生交流沟通，边治疗、边评估、边调整，确保管理质量，赢得患者的信任和依从。

2.6引导患者自我健康管理 

世界卫生组织调查显示，高血压、糖尿病等慢性病病因，60%取决于个人的生活方式。慢性病防控的重中之重在于预防。对于慢性病患者及慢性病高风险人群，要充分调动他们自身的积极性，大力宣传“我的健康我做主，我的健康我维护”，“每个人都是自己健康的第一责任人”。要教育引导他们能够自觉制定健康计划，并学会自我监测、自我管理的一些基本方法和基本技能，摒弃不健康的生活方式，让自己成为维护自我健康的主人。 

参考文献： 

 [1] 袁雪丽,张雪姣,白雅敏,等.深圳市福田区慢性病高风险人群流行现况分析[J].中国慢性病预防与控制,2015,23(7):487-490

[2] 邓丽.社区高血压糖尿病健康管理工作的体会[J].大家健康,2014,8(4):523-525.

[3] 吴作成,李刚.垫江县慢性病及危险因素监测结果分析[J].慢性病学杂志,2015,1(16):115-117.

[4] 重庆市卫生和计划生育委员会,重庆市财政局.关于做好2016年国家基本公共卫生服务项目工作的通知[Z].

[5] 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南（2010年版）[J].中华高血压杂志,2011,19(8):701-703.

[6]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.