脑卒中偏瘫病人长期卧床后血液流速减慢，部分病人接受治疗因置管、输液等造成静脉壁损伤，刺激性溶液、高渗溶液往往会对静脉内膜造成刺激

脑卒中偏瘫病人长期卧床后血液流速减慢，部分病人接受治疗因置管、输液等造成静脉壁损伤，刺激性溶液、高渗溶液往往会对静脉内膜造成刺激，容易发生下肢静脉血栓形成。

深静脉血栓形成的机制

根据Virchow三要素理论，静脉血栓的形成机制离不开这三个基本原则：血管内皮损伤、血流缓慢、血液高凝状态。引起血栓形成的各种危险因素，可以分为遗传性和获得性。

获得性因素包括：感染、创伤或手术、恶性肿瘤、中心静脉导管植入、制动、妊娠、口服避孕药物、抗磷脂综合征、骨髓增生综合征、各个系统疾病（肝功能衰竭、肾病综合征、心血管疾病、血液系统疾病、炎症性肠病）、药物（激素替代治疗、高通、他莫昔芬、单抗、糖皮质激素、抗抑郁药）。

卧床的缺血性卒中患者中约20%发生深静脉血栓，5%发生有症状的深静脉血栓。深静脉血栓最大的危险在于可能导致严重的肺栓塞，危及生命，而上述患者肺栓塞发生率约为2%。

对存在高龄、瘫痪、感染、脱水等静脉血栓形成高危因素的患者，这些数字还要上升。一旦发生肺栓塞，死亡率很高，据统计肺栓塞导致了10%的卒中后死亡，因此卒中患者预防深静脉血栓的问题值得我们重视。

哪些患者需要预防深静脉血栓？

《2017中国脑卒中早期康复治疗指南》指出：“对所有脑卒中的患者均应评价深静脉血栓的风险。（Ⅰ级推荐）”。可见，对所有卒中患者，都需要注意预防深静脉血栓的问题。其中发生深静脉血栓高风险者，应该考虑采取预防措施。

那么哪些算是发生深静脉血栓的高风险人群呢？指南并没有明确说明，但指出：“重症卒中、卧床、制动、心力衰竭、感染、脱水、肢体骨折等是脑卒中急性期深静脉血栓形成的危险因素”。

深静脉血栓预防措施有哪些？

几乎各种疾病都可能增加静脉血栓形成风险，那我们什么时候需要开始静脉血栓的预防呢？关于深静脉血栓高危的卒中患者的预防措施，我们整理如下：

关于抗凝治疗，深静脉血栓高危的卒中患者首选预防剂量（3000-6000IU/d）的低分子肝素，其效果优于预防剂量（＜15000U/d）的普通肝素，减少深静脉血栓与肺栓塞的同时不增加出血风险。

有医生可能比较担心大面积脑梗死患者使用抗凝的出血风险，对此2015年《NCS神经危重症患者静脉血栓预防指南》指出，大面积半球脑梗死患者，甚至包括去骨瓣减压术后的重症患者，使用预防剂量的低分子肝素都是合理的。

间歇充气加压泵可以与抗凝药合用或单独使用，单独使用时其效果不如抗凝药物，但优于无预防措施。腿部存在开放伤口的患者禁用，存在深静脉血栓、心力衰竭、严重周围血管疾病、意识模糊的患者需要慎用。对脑卒中偏瘫卧床病人，要求从入院至出院开始全程应用深静脉血栓泵，防止长期卧床所引起深静脉血栓。

弹力袜对卒中患者深静脉血栓预防没有益处，虽然大体上安全但会增加皮肤并发症，因此最新指南一般都不再推荐。

何时启动和终止预防措施？

关于启动和终止预防的时机，研究者们一直在权衡出血和血栓的风险，寻找最优的平衡点。

2012年《ACCP卒中抗栓治疗与血栓预防指南》认为，缺血性卒中的患者若病情允许应尽早开始预防，直到出院或恢复活动能力。

2015年《NCS神经危重症患者静脉血栓形成的预防指南》也认为缺血性卒中的患者只要可行应该尽早开始预防。

2016《AHA/ASA成人卒中康复指南》认为预防措施应该持续至患者活动能力恢复，如果仅有轻度运动障碍，出院后直接回家的患者也不再需要。

对于缺血性卒中，目前大多数研究都在发病48h内开始使用预防药物，治疗期持续7天到30天不等。研究发现48h内开始使用预防剂量的抗凝药物能显著减少深静脉血栓与肺栓塞，且不增加出血风险，缺血性卒中后48h内启动抗凝药物预防深静脉血栓可能是安全的。另外，也有文献认为使用rt-PA的患者需要24h后才能开始预防。

总结

对这类高风险的卒中患者，若无其他禁忌，应该首选预防剂量的低分子肝素和（或）间歇充气加压泵进行深静脉血栓预防。缺血性卒中患者可以在溶栓24h后，发病48h内尽早启动；颅内出血患者则可以在出血停止、无凝血障碍的前提下，第2～4天之间开始，直到患者出院或恢复活动能力。

参考文献

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