大家可能都听过这样的故事:
病人住院前还神智清醒,甚至可以自由活动,可是在住院期间却毫无征兆地猝死了!连抢救的机会都没有。面对突如其来的悲剧,绝大多数朋友一定很难理解;甚至有的家属会质问,“是你们医院输液给输坏的吗?好好的大活人,怎么一下子就没了?”
张医生从医多年,参与的这种抢救不在少数。治疗过程中发生意外猝死的原因很多,而这种疾病的比例非常大,一旦发作甚至比急性心肌梗死还要致命!
一、上厕所引发的抢救
在这里,张医生和大家说一个真实的案例:
某日上午,我突然接到外科打来的电话请急会诊,说有一个外科手术后的病人上厕所时突发意识丧失,病情危急!
我立刻跑去外科病房,这是一位60岁男性患者,因腹部疾病刚做完手术,病人术后恢复良好已经允许下地活动。发病前病人想去小便,可是自己刚走到厕所里就突然晕倒,陪床家属立刻冲进厕所,患者已经意识不清、浑身大汗、呼吸急促!
众人立即把患者抬到病床上,心电监护显示:血压骤降,只有80/50mmHg;呼吸衰竭,氧饱和度降至80%(正常人最少95%以上)。询问家属,病人并没有心脏病、高血压病史,由于手术的原因,已经卧床1周,这才刚刚开始下床活动。虽然进一步检查结果并没有出,但张医生高度怀疑“肺栓塞”!于是转入ICU进一步治疗。
不出所料,张医生事后查阅病历,该患者D二聚体(栓塞指标)明显升高,超声提示双下肢静脉血栓,肺动脉CTA确诊为大面积肺栓塞!
这是外科术后抢救最为常见的情况之一,不少大面积肺栓塞的患者会直接猝死,连抢救的机会都没有。那什么是肺栓塞?又该如何预防呢?
二、什么是肺栓塞
肺栓塞是指脱落的血栓或其他物质阻塞肺动脉及其分支,引起肺循环障碍的综合征。临床上会出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血等症状,严重者会出现休克甚至猝死。
肺栓塞的发生一般都存在明确的病史或诱因。血液的长时间淤滞或者血液处于高凝状态容易引起血栓形成,一旦栓子脱落并随着静脉血管进入肺部血管就会引发堵塞。比如,下肢静脉血栓形成,因为手术或其他原因长期卧床或活动受限。另外,房颤、恶性肿瘤、怀孕、下肢骨折都是肺栓塞的高危人群。
三、肺栓塞的治疗和禁忌
肺栓塞的治疗与疾病的严重程度划分为两大类:
1.对于轻症、没有引发生命体征剧烈变化的肺栓塞患者,通常以保守治疗为主,比如吸氧、改善呼吸、抗凝、维护心功能治疗。
2.对于重症、引发循环障碍的患者来说,首选溶栓治疗。但是溶栓治疗一定要排除禁忌症,因为溶栓所带来的出血并发症同样严重,发生率约为5%,其中致死性出血的发生率约为1%,比如颅内出血或消化道出血。
溶栓治疗的绝对禁忌症为:
1.近期活动性的胃肠道大出血;
2.两个月内发生脑血管意外、创伤或外科手术;
3.活动性颅内病变如动脉瘤、血管畸形等。
此外,也有一些情况属于相对禁忌,需要权衡获益和风险方可使用,比如:
未得到有效控制的高血压;近期曾进行外科大手术,存在不易被压迫止血的部位;近期受到过大小创伤,包括心肺复苏等等。
四、如何预防肺栓塞
1.外科手术后的患者往往需要长期卧床,因此成为了肺栓塞的重灾区。对于不存在出血禁忌的患者来说,医生往往通过加用抗凝药来减少肺栓塞风险。
2.患者和家属也要掌握一些预防技巧,比如:卧床患者进行“勾脚尖”动作。双下肢平伸放松,脚尖上勾、放松交替,卧床期间坚持此动作。更重要的是,一旦医生允许下地活动,就不要再“赖床”,恢复下地活动是最为有效的方法。
3.对于房颤、下肢静脉血栓的患者,经评估出血及栓塞风险后,院外长期口服抗凝药是目前最为有效且安全性较高的方法,但是服药期间须长期监测凝血指标并观察有无各器官出血表现,这对于患者的依从性要求较高。
需要注意的是,很多家属在护理卧床病人时认为,捏捏腿可以促进活血,但是对于明确下肢血栓的患者万万不可乱捏,因为过多的物理压迫反而增加血栓脱落的风险!
4.目前临床中会使用下肢静脉放置滤器的方法,来降低下肢静脉血栓引发肺栓塞的风险,并取得一定的效果,但是目前国内外诸多研究结果仍存在较大分歧。