王师傅就医前3天晨醒时出现右手无力感，抓握力量下降，但症状不明显，未予以重视。可是无力感持续了3天，逐渐加重，搬东西力量不如从前，写字也不行了，完善头颅磁共振确诊为“急性脑梗死”，立即收住院治疗。

患者：“医生，医生，我的右手没有力气了”。

医生：“王师傅，你这八九不离十是脑梗”。

王师傅就医前3天晨醒时出现右手无力感，抓握力量下降，但症状不明显，未予以重视。可是无力感持续了3天，逐渐加重，搬东西力量不如从前，写字也不行了，完善头颅磁共振确诊为“急性脑梗死”，立即收住院治疗。

幸运的是，王师傅的脑梗病灶并不大，医生给予阿司匹林肠溶片100mg/日，阿托伐他汀钙20mg/日，改善循环，调控血压及对症等治疗。

王先生是行政工作，长期久坐，体型偏胖，有高血压病10年，服用拜新同30mg/日，血压控制在135/80mmHg左右。高脂血症史，未治疗。吸烟饮酒史30年。

血液检查：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol//L，甘油三酯3.57mmol/L。肝肾功能、肌酶正常。

腹部超声示：脂肪肝。

颈动脉彩超发现斑块大小2.1*1.4cm，血管狭窄50%。

虽然王师傅这次病情不严重，但是LDL-C升高和颈动脉狭窄50%，很容易脑梗二次复发，既往研究表明，脑梗死年复发率为17.7%。所以，预防复发至关重要。

重点来了，治疗过程演变

服药1周后，患者出现腹部不适，食欲下降，复查肝功能发现转氨酶升高3倍，考虑阿托伐他汀钙对肝酶的影响，患者存在阿托伐他汀钙不耐受，予以停用，换用瑞舒伐他汀钙10mg/日继续降脂、抗动脉粥样硬化，并予以护肝治疗。

服药1月后，复查转氨酶正常，LDL-C3.9mmol/L。颈动脉超声斑块大小2.0*1.3cm。考虑单用瑞舒伐他汀钙效果不理想，加用依折麦布10mg/日联合治疗。

联合降脂用药3月后，复查转氨酶正常，LDL-C2.6mmol/L. 颈动脉超声斑块大小1.9*1.2cm，考虑患者可以耐受瑞舒伐他汀钙联合依折麦布，且降低LDL-C效果可，建议继续服用。

他汀药物对脑梗治疗的必要性以及副作用

对于脑梗死患者，降低LDL-C是治疗的重点。

一项研究纳入约 170 000例心脑血管病患者的26项他汀治疗试验进行汇总分析表明，LDL-C 每降低 1mmol/L，5 年内心脑血管病事件发生率降低22%。

对于脑梗死患者首选阿托伐他汀钙，多数患者服用他汀类药物安全有效，但是0.5％~2.0％的患者可能会出现不良反应转氨酶升高或肌肉疼痛。如果转氨酶升高超过正常3倍或肌酸激酶升高超过正常5倍应停用他汀类药物并复查，直至恢复正常。

对肝酶的影响，瑞舒伐他汀钙小于阿托伐他汀钙，但研究表明，阿托伐他汀钙对脑梗治疗效果优于瑞舒伐他汀钙。

如果服用他汀不耐受的应对策略有哪些？

改变生活方式：低脂肪低碳水化合物饮食，也就是少吃油炸食物、烘焙蛋糕；少吃主食（高精碳水化合物），比如米饭，面条，馒头，晚餐主食以红薯、燕麦代替。坚持运动，保持健康体重，提升高密度脂蛋白胆固醇水平（好的胆固醇）来对抗LDL-C（坏的胆固醇）。

更换另一种药代动力学特征的他汀类药物：比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀。

减少他汀类药物剂量或调整为隔日一次用药。

单独或联合使用贝特类（非诺贝特）或烟酸类（普罗布考）降脂药物。

可用中小剂量他汀类药物联合依折麦布：依折麦布通过与小肠上皮细胞的蛋白特异性结合，选择性抑制肠道细胞对胆固醇的吸收，减少肝脏胆固醇储存量和降低血液中胆固醇的水平。研究表明，单用依折麦布10mg/日，可使LDL-C下降10％～20％，与他汀类药物联合使用可使LDL-C进一步降低14％~30％。依折麦布对他汀类的药物代谢无显著影响。依折麦布与他汀类药物是两种不同作用机制的药物，能够发挥双重抑制胆固醇的合成和吸收的效果，可发挥互补的作用，因而具有协同、增效的降脂、抗动脉粥样硬化作用。

结语

他汀药物是治疗缺血性心脑血管病最常见的药物之一，但是也有部分患者会出现不耐受的情况，比如转氨酶升高，肌酶升高，症状表现食欲下降，腹部不适，肌肉疼痛感。所以，如何选择对患者更合适的药物是我们医生需要优先考虑的问题，每位患者都应该个体化治疗，以求达到治疗最大化。