12月21日，美国糖尿病协会（ADA）发布了2022最新版糖尿病诊疗指南（下称ADA指南）。此次指南更新涉及16个章节，覆盖1型、2型或妊娠合并糖尿病患者的诊断和治疗、并发症、心肾风险等综合健康管理，也为糖尿病前期人群带来预防或延迟发病的策略。
ADA指出，重要更新包括： 发病年轻化，推动筛查范围扩大
2022 ADA指南的一个重要更新是，在所有人群中筛查糖尿病前期和糖尿病的启示年龄从45岁下调到35岁，无论肥胖等风险因素如何。
空腹血糖、75g口服糖耐量试验、糖化血红蛋白（HbA1c）均是合适的筛查指标。
如果检测结果正常，建议至少每3年进行一次重复筛查；如果出现症状或风险因素改变（如体重增加），应尽早再次筛查。
此外，具有以下一项或多项危险因素的超重或肥胖成人应考虑进行检测：
一级亲属患有糖尿病 高风险种族/族裔（例如，非裔美国人、拉丁裔、美洲原住民、亚裔美国人、太平洋岛民） 心血管病史 高血压（≥140/90 mmHg或正在接受降压治疗） 高密度脂蛋白胆固醇（（HDL-C）水平<35 mg/dL（0.90 mmol/L）和/或甘油三酯（TG）水平>250 mg/dL（2.82 mmol/L） 患有多囊卵巢综合征的女性 缺乏身体活动 与胰岛素抵抗相关的其他临床状况（例如，严重肥胖、黑棘皮病）
糖尿病前期人群（HbA1c≥5.7%、糖耐量异常[IGT]和空腹血糖受损[IFG]）应每年进行检测。
针对妊娠合并糖尿病患者的筛查范围也进一步扩大：
诊断为妊娠期糖尿病的女性应至少每3年进行一次终生检测。
针对1型糖尿病的筛查，延续了今年10月ADA/欧洲糖尿病研究协会（EASD）联合声明的建议：
二甲双胍不是一线“绝对”选择
新指南最大的关注点，是在一定程度上弱化了二甲双胍在 2 型糖尿病（T2DM）降糖治疗中的基石地位。在 2021 版指南中，对于 T2DM 患者的一线降糖治疗推荐是：二甲双胍以及积极的生活方式干预，但在新版指南中更改为：一线治疗取决于合并症情况、以患者为中心的相关因素以及治疗需求，一般包括二甲双胍与积极的生活方式干预。
这一更新看似轻微，却具有质的飞跃。毕竟迄今为止，二甲双胍除了价格低廉与「拥有 60 年的用药经验」之外，实在拿不出与 SGLT-2 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂相匹敌的优势。在循证医学时代，一种没有一项 RCT 证据的降糖药物长期稳居一线地位，本身就是一个奇迹。而 SGLT-2 抑制剂与 GLP-1 激动剂临床地位的逐渐提高，却是用多项大型 RCT 证据支撑起来的。大血管并发症（以及心衰）是 T2DM 患者致死致残与住院的主要原因，只有能够改善大血管预后的药物才算得上是真正靠谱的降糖药。
新版指南指出，对于确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，或具有 ASCVD、心衰、慢性肾病高危因素者，无论基线 HbA1C 如何、血糖控制目标是多少、以及是否应用了二甲双胍，均推荐应用经临床研究证实获益的 GLP-1 激动剂和（或）SGLT-2 抑制剂。这一推荐模式充分体现了两类新型降糖药物近年来所取得的临床研究证据，肯定了其在防治 ASCVD、心衰以及慢性肾病中的重要作用。
此外，对于治疗药物的选择，应以患者为中心，考虑因素包括心血管和肾脏合并症、疗效、低血糖风险、体重影响、可及性、副作用风险和患者偏好。
肥胖和体重管理，以预防和治疗2型糖尿病
对于大多数2型糖尿病和超重或肥胖患者，推荐通过饮食、身体活动和行为疗法来实现并保持≥5%的体重减轻。额外的体重减轻通常会进一步改善对糖尿病和心血管风险的控制。新增强调“没有明确的证据表明膳食补充剂对减肥有效”。
新增建议，接受代谢手术的患者应接受长期的医疗和行为支持，以及微量营养素、营养和代谢状态的常规监测。
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）管理
在综合管理和合并症评估部分，特别强调了脂肪肝的管理。
糖尿病与脂肪肝的发展有关，包括NASH、肝纤维化、肝硬化和肝细胞癌等。NAFLD目前影响着全球25%的人口和超过60%的2型糖尿病患者。1.5%-6.5%的一般人群和多达37%的2型糖尿病患者患有NASH。
改善糖尿病患者代谢异常的干预措施（体重减轻、血糖控制和使用特定药物治疗高血糖或血脂异常）也有益于脂肪肝。
新指南的其他要点包括：
1. 血糖控制目标：在不引起严重低血糖的前提下，推荐将非妊娠成人 HbA1C 控制在＜7%。对于预期寿命有限或存在其他潜在风险的患者，建议将 HbA1C 控制在＜8%；
2. 心血管高危的 T2DM 患者血压控制目标为＜130/80 mmHg。10 年心血管风险＜15% 者，血压控制目标为＜140/90 mmHg（与 2017 版美国高血压指南不同哦）。ACEI/ARB 必要时联合 CCB 和（或）利尿剂是适用于多数患者的降压药物选择程序；
3. 在生活方式干预基础上，年龄 40-75 岁未合并 ASCVD 的 T2DM 患者，推荐应用中等强度他汀治疗。10 年心血管病风险 ≥ 20% 者，推荐在最大耐受量他汀基础上联合应用依折麦布。合并 ASCVD 者经最大耐受剂量他汀治疗后若 LDL-C 仍 ≥ 1.8 mmol/L，推荐联合应用依折麦布或 PCSK-9 抑制剂；
4. 确诊 ASCVD 者均推荐应用小剂量阿司匹林进行心血管病二级预防。未确诊 ASCVD 但心血管风险增高者，需要与患者充分沟通讨论、权衡利弊，确定是否应用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防。
