江苏省昆山市社区卫生服务管理中心主任钱国华在第九届中国慢病管理大会分论坛上，以“大数据互联网+医学决策辅助系统在慢病管理的应用”为题，介绍了昆山市在慢病健康管理方面的探索。
背景
众所周知，现在慢病呈现一个紧急的状态，数据显示，中国18岁以上居民高血压患病率25.2%，患病人数为2.7亿；中国成人糖尿病患病率11.6%，患病人数1.2亿。 目前，心脑血管疾病是导致我国人群死亡和过早死亡的主要原因。昆山18-69岁常住居民高血压患病率为18.8%，推算患病人数为24.83万。昆山18-69岁常住居民糖尿病患病率为8.07%，推算患病人数为10.66万。 慢性病已成为危害我国人民健康的主要公共卫生问题。当前我国已进入慢性病的高负担期。居民个人健康意识增强，基层慢病健康管理需求快速增长。 另外，我们基层的健康管理还存在一些问题，有待提升。 1.慢病健康管理项目内涵不足，居民感受不强。 2.基层医生慢病诊疗水平不高，居民信任度不高。 3.医防脱节，难以做到防治结合，防治效率不高。 4.慢病健康教育精准度有待进一步提升，实效性不高。 2016年8月召开的全国卫生与健康大会上提出“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，把健康融入所有政策，人民共建共享”的卫生与健康工作方针。这是中央在深入分析全国发展大势的基础上形成的新时期卫生与健康工作总遵循。总书记提出“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”。要求各级医疗卫生机构转变服务模式，为居民提供综合、连续、全程健康管理服务。 2018年4月29日，国务院办公厅正式发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，确定发展“互联网+医疗健康”措施，缓解看病就医难题、提升人民健康水平；推进“互联网+”人工智能应用服务；研发基于人工智能的临床诊疗决策支持系统；开展基于人工智能技术、医疗健康智能设备的移动医疗示范，实现个人健康实时监测与评估、疾病预警、慢病筛查、主动干预。 项目内容 基于需求导向、问题导向和发展导向，我们着力开展了这么一个项目，就是基于AI的智能化慢病健康管理系统，分为两部分，一部分是心脑血管风险评估系统，主要是在防的一端；另一端是临床决策支持系统，主要在治，两个系统来支撑整个防治结合。主要有四大功能，一键生成健康风险评估报告、治疗处方、指南依据、用药指导意见。
心脑血管疾病风险预测及评估的主战场在哪呢？就在我们的基层，基层是我们三级预防的基础，三级预防的主战场，分级诊疗的基础。国家层面也在采取强化心脑血管疾病防控的重要措施，颁发了《心血管疾病高危人群早期筛查和综合干预项目管理办法》。另外，中华医学会健康管理学分会及心血管病学分会共同发表了中国体检人群心血管病危险因素筛查与管理专家共识，明确将心血管病早期风险筛查与危险因素管理作为健康体检及健康管理的推荐项目。
综合考虑到这些因素，我们找到了三个指南，中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）、 美国ACC/AHA血脂治疗降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南（2013）、英国心血管疾病预防协会的JBS3心脏年龄评估，组成了我们AI的一个主体。智能风险评估报告有三大内容版块：智能化风险评估、个性化检测标准值、个性化健康处方。
临床决策支持系统（CDSS），简单说就是医生看病的导航系统，通过建立人工智能的模块来辅助医生看病。知识驱动的CDSS可以让诊疗行为规范、同质化；系统可一键生成治疗处方、指南依据、用药指导。
项目主要特色及意义
1.充分体现了以健康为中心的发展理念。促进基层医生转变理念。从单纯治疗转变为以健康为中心。 2.显著提升了基层医生慢病诊疗能力。通过人工智能系统，规范基层医生诊疗行为，提升诊疗能力。 3.有力促进了预防为主、防治结合服务模式形成。基层医生在诊疗的同时，提供健康监测评估和健康指导等综合性医疗健康服务。 4.切实推动了健康大数据分析挖掘应用。适应大数据技术发展趋势，充分利用老年人体检、慢病体检、居民健康档案等健康大数据。 5.有效深化了慢病健康管理服务内涵。慢病健康管理的同时，提供个性化健康评估和健康指导。 6.明显增强了居民获得感和满意度。为百姓提供综合性健康服务，居民获得感和满意度明显提高。第三方测评显示，居民满意度达到93.68%。 展望 下一步我们将在这个基础上建立数据驱动的临床决策系统，利用大数据把相应的病人归类，然后自动寻找最好的个性化治疗路径，最后实现治疗方案的“大众点评”。 接下来我们也会更多地利用大数据人工智能来推进互联网+慢病的健康管理，包括智能的健康管理、智能的临床治疗、智能的药师管理。
