一提到慢病，人们首先会想到高血压、糖尿病，甚至癌症，而作为与前三者并列为四大慢病的呼吸系统疾病，却长期受重视不足。
在第九届中国慢病管理大会“县域慢病防治策略与模式论坛”上，无锡市第二人民医院呼吸内科主任赵弘卿呼吁：全面推动呼吸慢病管理规范化建设。
我国慢性呼吸道疾病的管理现状
据《2015中国居民营养与慢性病状况报告》显示：2012年全国居民慢性病死亡率占总死亡人数的86.6%。心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，占总死亡的79.4%，其中慢性呼吸系统疾病死亡占12.8%。 慢性呼吸系统疾病与空气污染、吸烟、二手烟暴露、人口老龄化等等因素有关，哮喘和慢阻肺是最主要的慢性呼吸系统疾病。我国慢性呼吸系统疾病患病率高，疾病负担重，死亡率高，具有严重危害，但患者知晓率低，对疾病认知不足，自我管理差。 慢阻肺 慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，位居全球第四大死亡原因，是威胁公共健康的重要挑战。在全球，慢阻肺都是致残率和死亡率的主要原因，而且由于持续暴露于慢阻肺危险因素和人口老龄化趋势，慢阻肺的疾病负担在未来几十年内还将继续增加。 据2018《柳叶刀》数据显示，首次明确我国慢阻肺患病人数一亿，40岁以上人群患病率13.7%！60岁以上人群慢阻肺患病率 高达27.4%！在我国，慢阻肺知晓率低，患者对疾病认知不足，自我管理差。41%患者不知道自己患有慢阻肺，仅50%的慢阻肺患者遵从医嘱用药，一旦病情缓解42%的患者会停止用药。 哮喘 支气管哮喘简称哮喘，是一种累及所有年龄的常见慢性呼吸系统疾病。全球哮喘患者约3亿人，中国哮喘患者约3000万，患病率为2.1%，在全球范围内属于较低水平；但哮喘的整体控制率只有28.5%，中国成人哮喘死亡率为36.7/10万，在全球范围内属于较高水平。 呼吸慢病管理建设迫在眉睫 专家共同呼吁推动呼吸慢病规范化管理进程。 规范化管理的益处： 一是提高诊断率，减少漏诊误诊； 二是降低各项就诊费用, 具有良好的经济效益和社会效益； 三是提高医疗服务质量和工作效率，改善医 患关系和患者满意度； 四是减少患者住院时间，提高病房周转率。 呼吸慢病管理的有效实践 无锡市第二人民医院呼吸内科对呼吸慢病采取 全程闭环管理。全程闭环管理包括院内的诊疗和患者教育，院外的随访管理和自我管理指导。全程闭环管理可促进呼吸慢病规范化管理，改善患者依从性，使其长期获益。 1、闭环管理第一环——诊断评估与治疗 首先是诊断和评估，首诊患者确诊后统一肺功能检查留存基线数据，常规检查（血、CT等），使用综合评估工具（慢阻肺CAT评分表 /哮喘ACT评分表/哮喘日记）评估患者疾病症状，是否有合并症（鼻炎、返流等）。 然后是信息管理，我院（无锡市第二人民医院）有慢病专用的电子管理平台，对患者的就诊情况进行登记管理，内容包括：患者一般资料、肺功能及相关检验、检查结果，各种评估结果情况合并症等。并且在病房、门诊进行肺功能登记造册，让患者检查数据有对照依据，进而增强治疗信心。 2、闭环管理第二环——患者教育 患者管理工作主要为门诊就诊宣教，入院宣教，以及其他形式的宣教。 慢病患者门诊健康教育管理包括：提高患者对疾病的认知、治疗的依从性及应对常见问题的能力；定期检查、反复强化患者正确使用吸入装置；科学规范的戒烟指导；指导家庭氧疗与呼吸机治疗的实施；制定实施个性化肺康复计划。另外，还发放健康教育资料、健康讲座、通过网络平台进行知识宣教等多种形式，根据患者特点制定个性化的教育计划。 3、闭环管理第三环——随访管理 门诊患者是较为难管理的一个群体，做好随访管理，是慢病管理成功与否的重要环节。我院实施专人监测患者末次就诊时间，对于超过90天未就诊患者，重点关注，采用电话回访，短信回访等 方式干预。以往患者就诊结束仅遵医嘱用药，对疾病本身认知与自我管理预警能力不强，在规范慢病管理之后要求患者做好日记(以哮喘患者为例)，记录每日呼吸峰流速变异率，每次随访跟进自我管理记录，从而提高患者依从性。慢阻肺、哮喘患者随访采用电话随访、上门随访以及患者回院复诊等形式。 4、闭环管理第四环——自我管理指导 针对出院患者进行多方面的教育指导，如让患者掌握疾病发生原因及诱发因素、肺康复锻炼的方法等等，以加强患者自我管理。另外，社区医联体之间还进行互动。 呼吸慢病患者全程管理—问题与困惑 在管理过程中，我们也发现了存在的问题和困惑—— 1、患者病源群体庞大，单靠医院一己之力很难力挽狂澜。系统管理、诊断标准、人员、资金、繁重的监测与患者教育工作等等。 2、三级医院的定位问题。 3、慢性病复诊每次都到三级医院大部分患者做不到，迫切需要建立全市、全省、全国呼吸慢病医联体管理工作。
