早在九年前，积重难返的通用汽车公司遇上了08年金融危机，不得不靠着白宫140亿美元的援助方案得以勉强续命。事后人们复盘发现，这家全球最大的汽车制造商，每年在50万退休员工及其家属支付的医疗福利费用上，竟达到450亿美元，足足占了营收的1/3。

　　2017年，美国的全国医疗总支出达到了3.5万亿美元，相当于同期中国GDP的1/4，美国的医疗保健复合体，正在一步步蚕食着整个工业体系。

　　早在九年前，积重难返的通用汽车公司遇上了08年金融危机，不得不靠着白宫140亿美元的援助方案得以勉强续命。事后人们复盘发现，这家全球最大的汽车制造商，每年在50万退休员工及其家属支付的医疗福利费用上，竟达到450亿美元，足足占了营收的1/3。

　　拥有全世界最高的医疗支出占比，但美国的人均期望寿命(评价医疗水平的指标之一)，却是经合组织中最末流。这背后，是美国每年3/4的卫生费用，都花在了高血压、高血脂、糖尿病、哮喘等慢病上。2017年，美国糖尿病医疗支出3000亿美元，脑卒中330亿，哮喘560亿，心血管更是达到了3170亿……

　　相比于肿瘤、急性感染、重度外伤等重症，慢性病虽不致死，但基本都是需要长期甚至终生服药。除了提前干预，减少重症化、尽早延后慢病发病时间别无他法。

　　美国每年花掉2.6万亿美金来解决慢病问题，而回到大洋彼岸的中国，情况同样并不乐观。

　　2009年启动的新医改，补齐了城镇非工作人口的医保这最后一张网，13亿中国人基本实现了全民医保。但随之而来的医保基金的巨大开支。

　　已经步入老龄化社会的中国，有近3亿慢病患者。其中仅糖尿病患者就有近1.3亿。由于疏于早期治疗和自我管理，很多慢病病人通常拖到病情恶化才去医院，在消耗了大量医保资金和医疗资源的同时，寿命也因此被缩短。数据显示，慢病患者群体消耗了中国70%的医疗费用。世卫报告也显示，中国慢病过早死亡率达到了15.9%。

　　美国的殷鉴不远，但中国的慢病管理体系仍然尚处于起步阶段。

　　尽管早在2015年，国家开始推进分级诊疗，此后又推进医联体建设和家庭医生签约服务，却由于种种原因收效甚微，长期以来面临“患者不听话、企业不赚钱、国家不好做”的窘境。

　　慢病管理，一个对打造健康中国意义重大，且“含金量”极高的医改基石环节，为何12年间步履维艰?破局之路又在哪里?

　　不听话的患者

　　70岁的李霞(化名)是四川一名退休国企职工。她有二十多年的糖尿病史和多年高血压病史，因此引发的两次脑梗一度让她在死亡线上挣扎，现在她每天出门都需要坐轮椅。

　　即便如此，体重170斤的她依然不愿意戒口，理由是“这不让吃那不让吃，活着还有什么意思?”她不相信社区医院，觉得社区医院水平差。感觉身体明显不适时，她就会去大医院，吃完大医院开的药病情有所缓解后，她就会自己照着药盒子去药店买药，一个方子吃上好几年。而上一次查血糖，还是在一年之前。“我感觉这样没有压力，人轻松好过。要生就生，要死就死，我是顺其自然。”

　　这种鸵鸟心态和自欺欺人的行为模式，是相当一部分中国慢病患者的典型特征。

　　即便是平时健康管理做得很好的病人，也会不时犯戒。深圳某企业员工唐年(化名)有十多年的高血压史。他平时很注意控制血压，但每次和战友聚会喝酒就会放飞自我。为此家人没少千叮万嘱，但他依然不时会因为聚会喝酒引发高血压，不得不住院治疗，花了不少钱。

　　患者依从性差是开展慢病管理的医生和药店最头痛的事情。“你叫他管住嘴，迈开腿，他不听;你叫他打针，他不打;你叫他吃药，他不吃。依从性差是某些慢病病人的一种常态。”北大医疗海洋石油医院内分泌肾内科主任苏海华说。

　　糖尿病是代谢和摄入不平衡造成的。实际上，药物只是起辅助性作用，但患者依从性差，医生就束手无策。

　　患者依从性差，根本上还与他们的“反医学”心理有关——很多患者是“医盲”，他们缺乏基本医学常识，不相信医院，也不相信医生，且这个信念异常顽固，这也让医生非常头痛。

　　李霞的哥哥也是糖尿病患者。这位坚决不去医院、小病都靠自己捱的老人，曾在家庭微信群里转过一篇告诫人们不要去医院检查的文章，因为“如果检查出有癌症，几天你就吓死了”。

　　那篇文章称，有一个长寿村，很多人都活到一百多岁，后来人们发现，其中很多村民都有癌症，但是他们顺其自然，久而久之，这个村子就成了长寿村。李阿姨觉得这篇文章说到了心坎里，也转发了。

　　现实中，这样的患者不在少数。

　　此外，很多患者对慢病治疗抱有不切实际的幻想，尤其是年轻患者。“他们总觉得自己能被彻底治愈，愿意选择猛一点的治疗方案，花费多也无所谓，就是不想按照我们经典的慢病治疗方案长期维持。”复旦大学附属华山医院内分泌科教授吴泰雍称，对慢病治疗来说，一蹴而就的想法并不现实。

　　药店也发现，要推进慢病管理，患者不配合就很难。湖南达嘉维康医药有限公司是湖南首家政府核准的“特殊病种医保门诊药店”，多年前就建了DTP药房。该公司总经理陈珊瑚表示，因为考虑到患者的付费意愿低，他们采取了免费发放监控慢病的可穿戴设备的形式。但即便如此，患者也往往不戴，“或者忘记充电，或者是嫌麻烦”。上传数据的情况也让人头痛。老年人不太会用可穿戴设备上传，经常传错，或者不传。数据失去了真实性，慢病管理也就无从谈起。

　　一位连锁药房管理者称，他们这几年一直在做慢病管理，比如在药房里专门设一个专业药师咨询台，药师会和患者长期沟通，免费量血压，对其进行回访提醒，他们还会请医生来讲课，但他们面临的一个巨大的挑战是，慢病患者没有忠诚度可言，更看重药物的性价比，哪里便宜，就会去哪里买药。如果一家药店认真做慢病管理，增加了成本，患者反而可能流失，这就成了一个恶性循环。

　　不完善的体系

　　患者依从性差是慢病管理难推进的客观现实，但也不能把板子都打到患者身上。当一个完善的慢病管理体系没有被构建起来，任何一个外部因素的制约都有可能影响患者的慢病管理进程。

　　2020年新冠疫情爆发后，全球多地封城，在这样的特殊时期，慢病管理就非常困难。尽管政府想办法保证了慢病患者的药物供给，但不断有研究发现，很多患者的血压和血糖仍然升高了。

　　这是因为，对于高血压、糖尿病、高血脂这样的慢病患者来说，饮食多样化非常重要。但因防疫杜绝或减少外出后，人们的饮食成分就趋于单一。

　　此外在中国，关于慢病管理的信息渠道并不完全通畅。“可以根治糖尿病”“可以替代胰岛素”的药物广告并不罕见，甚至出现在主流媒体上。患者看了容易上当，从而误服药物加重病情。

　　在日常生活中，患者也有苦衷。唐年从自己家到看病的大医院，坐车1小时，排队半小时，“看一次病，半天就没了”。更为不便的是，在以前，他看一次病，医院一度只给开7天的药。慢性病需要长期服药，他一个月要这样去大医院四次，“这样折腾，没病都要生病了”。

　　而李霞总照着一个医院的老方子去药店买药，是因为觉得除了方便，药店的药更便宜。实际上，随着集采药物的降价，和医院相比，药店的药价已经没有了优势。但老百姓“看病难、看病贵”的印象根深蒂固，心态并非一朝一夕就能改变的。

　　医院在做慢病管理时，也面临挑战。比如说，大医院的医生每天要看很多病人，时间都排满了，根本没有时间去耐心地、长时间地与病人交流。“我们整个社会缺乏一个慢病管理的体系，现在就是医生在单打独斗。”苏海华表示。

　　对于药企和药店来说，想介入慢病管理的热情和动机都很充分，往往最后却推不动。一位前药企慢病管理部门负责人表示，这是因为“兜不住病、沉不住底、留不住人”。大部分药企产品品种有限，无法全面覆盖慢病病种所需;做慢病管理需要深入社区，药企只能与药店和社区零星合作，“不深入，不扎实，不全面”;患者现在可以多渠道了解慢病信息，因此也很难频繁驻留在某个药企的平台上。

　　而最核心的矛盾是，第一，药企做慢病管理是为了多卖药，但为此要请医生，要投入人力，一旦发现投入产出不成正比时，药企就失去了动力;第二，药企不能从事医疗行为，而慢病管理归根结底是医疗，在此情况下，其合法性也面临挑战。

　　对此有业内人士一针见血地指出，药企在做慢病管理时遇到困难，归根结底，还是在于没有真正以患者为中心，“说是慢病管理，最后卖药去了”。

　　他表示，“市场有点乱。到了会员日，药店门口摆了一排摊子，这家检测血压，那家检测血糖，还有一家检测血脂或尿酸。到了患教活动时，一堆厂家请好几个老师过来讲不同的话题，最终都有卖药的成分。而且活动是运动式的，做一场活动，风风火火去了几十号人，‘占领’了几百个顾客，但两三个月后，顾客就‘沉没’了。”

　　无论从哪个角度看，慢病管理都是一个公共卫生的系统工程，医院、医生、药企、药店任何一方都难以独挡。需要整合多方资源，合力构建一个健康的管理体系。

　　不断的突破

　　在理想状态下，慢病管理需要大医院带动周边，形成一个专科医联体。在这个专科医联体中，除了医生，还要有健康管理师、专业护士、营养师，甚至是慢病疾控人士。大医院可以负责初始治疗方案，病人稳定后交给社区医院管理，由社区医院负责监控病情和日常开药，一旦病人病情恶化，社区医院可以将其及时转诊至上级医院。

　　“要能够真正做到沉得下去，转得上来，双方协调配合、密切合作十分重要，现在还缺乏相关的配套机制和激励措施。”苏海华说。

　　国家已经意识到了这一点，建立家庭医生签约服务制度就是其中一步。2019年4月，国家卫健委发布《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》。指出家庭医生的工作重点，就是推动长期处方服务，对有高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病的慢病病人进行管理。

　　针对慢病管理，多个地方政府也开始了自己的探索。

　　在华南，深圳从2019年年底开始推出高血压糖尿病“两病”门诊用药待遇——在社区健康服务中心(简称社康中心)拿药，个人账户只用出70%，其余30%由深圳基本医疗保险大病统筹基金支付。

　　一年多前，唐年和自己社区的社康中心签约，然后一个月去看一次病，拿一个月的药。这个社康中心建在他所在小区，走过去只要10分钟。里面设有两三个科室，有全科医生，能看感冒发烧等常见病，能给高血压、糖尿病等慢性病人开药，给孩子打预防针。

　　对于慢病管理的主流人群——老年人，社康中心也很友好，很多老年人不会在微信上抢大医院的号，去医院刷二维码结账也难如登天。但在社康中心，医生可以直接拿老年人的社保卡去窗口帮忙挂号和支付。“看完病，他们就可以走了，非常方便。”

　　社康中心的收费也很合理。在深圳的大医院，挂号费是35元，专家号在100-200元之间;而在社康中心，挂号费只要10元。在打折和药物集采之后，唐先生一个月的药钱，从两三百元直接降到了三十多元。

　　在华中，长沙则采取的是经济激励的方式。陈珊瑚表示，对一些有糖尿病足等严重并发症、需要长期服药的慢病患者，当地会提供最高500元的单月额外补助，但前提是，除了特殊原因，患者每个月必须去一次政府指定的特殊病种医保门诊药店，否则补助当月月底自动作废。“在这样的情况下，我们的患者黏性很高。”

　　在华北，天津2014年开始推动以按病种、按人头付费为主的多元复合式医保支付方式改革。“以前看慢病，是按项目付费。医院看的病人病情越重，收费越多，盈利就越多。但按人头付费之后，医院如果用越少的钱把病人治好，收益就越大。”苏海华称。

　　以糖尿病为例。政府鼓励医院成立糖尿病签约门诊，按一个糖尿病患者多少钱的方式固定支付费用。超支了，医院自己承担;如果没超，患者也比较满意，剩余部分就会给医院。这样一来，医院就有动力建立慢病管理团队，定期跟进病人病情，进行精细化管理，争取以最少的药物、最少的治疗，把患者治好。

　　“我们2015年开始按照天津市人力资源与社会保障局的文件要求，开展糖尿病人头付费改革试点工作，运行6年来，通过建立糖尿病‘六位一体’患教体系，改善患者的生活方式以及优化治疗方案，在提高血糖达标率和患者满意度的同时，节约了15%-25%的医保费用，而节约的这部分费用，按照天津市医保付费制度改革，转化为了医院的收入。"苏海华称。

　　他指出，在以前，大家宣称医保患三方要共赢，但实际上很难做到。因为医保省了钱，医院就要亏损，而医院一亏损，就要患者从口袋里掏钱。所以医保患三方共赢谈了很多年，却很难做到。

　　如今，在慢病领域，通过医保支付方式的改革，这个难题或许有望解决。

　　目前，还有少数医疗耗材企业在开发慢病管理的小程序。患者到药店登记后，药店用手机拍摄患者身份证，自动识别上传到小程序里，患者的检测数据也被输入小程序，此后，患者会收到小程序推送的、针对自己病情的用药指导、运动指导、饮食指导等内容。

　　“比如你在7月1日买了药，到7月25日，小程序就会自动提醒你，‘您的降压药已经快用完了，为了平稳控制血压、预防心梗，近期请注意按时服药’。”天方药业有限公司新药事业部副总经理庞建春称，科技可以为慢病管理带来巨大的变革。

　　而为了解决一家药企单打独斗的困境问题，已经出现了几家药企联合起来，从而分摊请医生问诊、检测等成本的情况。庞建春觉得，对药企来说，按项目制(比如“三高”)去做慢病管理，效果会好很多。“慢病都是伴发的，一旦有了高血脂，后面就很可能出现高血压和高血糖。擅长降糖药的药企，可以与擅长降压药、降脂药的药企联合，以俱乐部或协会等第三方发起的形式一起来做。”

　　但他认为，药企一定要明确慢病管理的公益性，可以追求提高知名度，但不能过于逐利，这样才能长久。

　　不能停的改革

　　尽管各地有了一些成功的尝试，但“慢病管理”这块骨头仍然不好啃。在理想与现实之间，存在着一定的差距。随着改革的深入，一些问题开始逐渐浮现。

　　“公立医疗系统在推家庭医生，但是难度很大，因为没有利润。基层的社区医生和村医没有动力做这件事，他们想的是怎么卖药赚钱。”一位药企慢病管理从业者指出。

　　一位社区医院医生表示，大医院的医生太忙，调药也比较潦草。而对社区医院来说，要开药，往往又需要患者在三甲医院或上级医院有首诊记录，这也带来了一些问题。

　　还有观察者担心，以大医院牵头建立医联体，会让其虹吸基层资源，反而不利于基层医疗的发展。

　　中国国务院发展研究中心副研究员单大圣就在《中国医改十年以及未来展望》一文中指出，因为改革的系统性不够，近年来，“分级诊疗的目标不但没有实现，反而在局部更加恶化了”。

　　比如说，社区卫生服务机构有效激励不足。社区卫生服务人员的职业发展通道十分有限，其活力被束缚，进一步导致基层服务能力和功能的弱化，以及优质医疗资源难以下沉。家庭医生制度也面临着全科医生培养不足、与辖区居民联系不紧、作用不实等制约。

　　这些改革中产生的问题，或许只有在进一步的改革中得以解决。

　　值得一提的是，在未来，一个新的慢病管理参与方——社会化、市场化的养老机构，或将扮演越来越重要的作用。根据预测，到2025年，中国将有3亿60岁或60岁以上的老人，医养结合已成大势所趋。目前已有企业为养老基地配备专职的保健医生，且商业模式已经跑通。

　　“社会化养老机构要靠给客户养老来生存，为患者提供慢病管理、健康问诊等服务，对它们也是自我保护——有的患者年纪很大了，这样做了，一旦出现意外和争议，也能说清楚。它们有动力来做这件事。”庞建春称，随着养老机构的加入，慢病管理的生态会变得越来越丰富。