在今年的第十届中国慢病管理大会上，国家卫生健康委员会医政医管局副局长焦雅辉做了有关《以慢病为重点，推进分级诊疗建设》的分享。在演讲中她强调分级诊疗在慢病管理中的重要性，并提出了新时期在慢病管理方面，所面临的重要任务和挑战。

　　应对慢病最重要的是完成两大任务，即“防”和“治”，其中预防又是重中之重。除此以外又产生了新课题——把慢性病的患者“管”起来。

　　一方面尽量让患者少得其它慢性病；另一方面延缓慢性病患者的病程；此外，通过分级诊疗、医共体建设，特别是基层医疗卫生机构通过签约服务，把慢性病的患者更好地管起来。

　　——国家卫生健康委员会医政医管局副局长焦雅辉

图//焦雅辉  国家卫生健康委员会医政医管局副局长

　　推进分级诊疗制度刻不容缓

　　慢性病患病率的上升和死亡率的下降，反映了国家社会经济条件和医疗卫生水平的发展。

　　2017年《全球疾病负担报告》显示：慢性病的死亡占总死亡的89%。

　　据《2017年全国医疗质量报告》显示，肿瘤、心脑血管疾病治疗是全国异地就医人次最多的疾病。

　　按照分级诊疗体系逐步加大我国慢病防治工作的落实已刻不容缓。

　　急性病强调“就近、就急、就专科”，而慢性病则恰恰适合分级诊疗。

　　分级诊疗制度的推进，

　　一方面可推进医疗资源的合理布局，形成有序就医格局。

　　另一方面通过医疗服务体系进行慢病管理的有效组织，形成协作机制，使得各级各类医疗机构各司其职，各尽其责，形成疾病的预防、健康教育、诊断治疗、康复护理的连续性服务链，通过全生命周期的管理，从以疾病为中心转向以健康为中心的服务模式。

　　“四步走”推进分级诊疗制度

　　具体举措：

　　第一，以区域中心建设为重点推进诊疗区域分开；

　　第二，以县医院的能力建设为重点推进诊疗城乡分开；

　　第三，以单病种管理为重点推进诊疗上下分开；

　　第四，统筹规划医疗体建设。

　　下面，我们分别来了解具体内容：

　　1.以区域中心建设为重点推进诊疗区域分开

　　设立六大区域医疗中心。

　　2017年1月，原国家卫生计生委印发《“十三五”国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划》指出，针对死亡率高、疾病负担重、外转就医集中、严重危害群众健康的重点病种，开展国家医学中心和国家区域医疗中心建设工作。

　　如：依托中国医学科学院阜外心血管病医院设置国家心血管病中心，依托中国医学科学院肿瘤医院设置国家癌症中心。

　　按照“十三五”和“十四五”的规划，今年列入到中央政治局的重点工作任务——促进医疗资源的下沉，加强区域医院的建设。

　　2019年，计划完成的国家区域医疗中心包括：精神、呼吸等专业类别国家医学中心和心血管、肿瘤、精神、呼吸等。

图//第十届中国慢病管理大会会议现场

　　从区域中心的功能和定位来看，强调“医、教、研、防”四大功能的落实。

　　可以看到“防”是其中的重要任务，即通过区域中心将区域内的医疗数据进行集合，形成医疗大数据，并通过数据分析指导重大疾病的防治策略的制定。

　　2.以县医院能力建设为重点推进分级诊疗的城乡分开

　　医改新举措要求县医院要解决县域内90%的人民群众看病就医的问题。

　　从统计数据来看，县医院外转的患者病种以包括肿瘤、心脑血管疾病、感染类疾病在内的慢性非传染性疾病为主。

　　近年来，卫健委致力于不断加强县医院的能力建设：

　　2014年，出台《关于印发全面提升县级医院综合能力工作方案的通知》；

　　2015年，制定《县医院医疗服务能力基本标准》《县医院医疗服务能力推荐标准》，启动县医院综合能力提升工程，通过加强与上级医院的技术合作着力提升肿瘤、心脑血管疾病、感染性疾病等重大疾病诊疗能力；

　　2015年，遴选500家县医院开展第一阶段县级医院综合能力提升工程；

　　2019年，再遴选500家县医院和500家县中医开展第二阶段县级医院综合能力提升工程。

　　一方面，可提高县医院对于重大慢性疾病的防治水平。

　　另一方面，在推进县域医共体建设的过程中，形成县、乡、村的连续诊疗服务链条。

　　3.以单病种为重点推进分级诊疗的上下分开

　　自2015年起，原国家卫计委已陆续制定高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等20余类疾病分级诊疗技术方案，并进一步明确任务分工，如：

　　三级医院在高血压疾病的诊疗过程中应承担什么职责；

　　到哪个环节应将患者转诊到二级医院或社区卫生服务中心；

　　二级医院和社区卫生服务中心在慢病管理的链条中应承担什么责任，应如何进行病人的诊断、治疗和管理，提供服务等。

　　过去在医联体中往往出现向上转诊的患者多，向下转诊的患者少的问题。

　　统计数据显示，在三级医院门诊病种构成中，70%~80%是慢性病，而在这些慢性病患者中，约有40%是到医院开药的。

　　而三级医院的功能定位应集中在疑难杂病、重症病患者的诊治问题，推进分级诊疗制度的目的即是要把部分慢病患者很好地下沉下去。

　　北京朝阳医院公布的数据显示，一年以来，北京朝阳医院向下转诊的患者已远远超过了从医联体内基层医疗机构向上转诊的患者数量。

　　从全国的统计数据来看，2018年向下转诊患者数量的加速度首次超过了向上转诊的加速度，拐点的出现，亦是证明将慢病患者下沉到社区、基层的目标定会逐步实现。

　　4.推进重点疾病专科联盟建设

　　据统计，2018年，全国共组建专科联盟2428个。

　　应充分发挥国家级、省级医院临床重点专科优势，调动积极性，重点推进肿瘤、心血管、脑血管、呼吸、感染性疾病、重大传染病等重大疾病专科联盟建设，促进专科整体能力提升。

　　小结：

　　虽然已实行诸多政策，但在分级诊疗的推进工作中，仍存在诸多问题亟待解决：

　　一方面，要解决大医院的运行机制问题，目前我国三级医院的运行机制主要靠以做大服务量来补偿投入不足的问题，仍存在运行机制不够完善、财政补贴不到位等问题。

　　另一方面，在患者下沉的过程中，基层医务人员面临着业务量激增等问题：

　　一是要考虑基层的承载能力，即能否“接得住”的问题；

　　二是，基层医务人员是否愿意接，既涉及基层医务人员激励机制也涉及到基金性调动的问题。

　　另外，要形成可推广、可复制的经验，慢病的防治还要有相应的体制和机制的政策相配套，并一一落实到位，只有这样才可突破“瓶颈”。

　　新时期慢病的防治工作，仍面临着严峻的挑战，因此，需要大家携起手来，共同把这项工作做好。