随着我国经济的快速发展和生活水平的提高，我国人口中高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病等慢病的发病率逐年上升，对人们的生命和健康构成了严重威胁。 　　从目前社区慢病防治情况来看，上门访视这种方法是行不通的，而集中灌输式的健康讲座效果又不理想，很多病人一出教室就把授课内容忘记了。 　　针对这种情况中山市古镇镇社区卫生服务中心以古镇镇创建国家慢性病综合防控示范区为契机，自2013年4月起陆续在社区居民中开展高血压和糖尿病自我管理活动，古镇镇社区卫生服务中心共成立了12个慢病自我管理小组，268名慢病患者参与其中。

　　缘　起

　　随着我国经济的快速发展和生活水平的提高，我国人口中高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病等慢病的发病率逐年上升，对人们的生命和健康构成了严重威胁。

　　从目前社区慢病防治情况来看，上门访视这种方法是行不通的，而集中灌输式的健康讲座效果又不理想，很多病人一出教室就把授课内容忘记了。

　　针对这种情况中山市古镇镇社区卫生服务中心以古镇镇创建国家慢性病综合防控示范区为契机，自2013年4月起陆续在社区居民中开展高血压和糖尿病自我管理活动，古镇镇社区卫生服务中心共成立了12个慢病自我管理小组，268名慢病患者参与其中。

　　一、自我管理小组活动介绍

　　活动需要先培训自我管理小组的小组长作为骨干，然后由组长在慢病患者中组织开展活动，渐次扩展，在社区慢病患者中普遍实施自我管理，达到全社区控制慢病的目的。

　　自我管理小组活动共6次，每周1次，每次约2小时。活动前，由组长张贴每次的活动内容和时间安排。活动结束前，每人定出 1 项实施自我管理的简单行动计划，在下一次活动开始时讲述自己实施此项计划的情况和遇到的问题。

　　通过大家相互的交流讨论，结合医务人员的服务，使自我管理措施逐步得到实施。每个全科服务团队承担2～3个小组的咨询服务工作。经过10个月的实践，深受广大社区居民的欢迎，产生了明显的社会效益。

　　二、自我管理小组活动要求

　　自我管理活动是小组长根据“自我管理小组指导手册”确定活动时间、内容、主题和形式。在每节课开始前张贴教学日程安排，严格遵守每一课堂活动所规定的时间;在进行第 2～6 课时，要让每一个参加者在每一课学习过程中都制订一个行动计划和进行计划执行后的反馈。若遇不愿参加活动者，应耐心鼓励其参与，但不应强迫其参与。

　　每次活动时各小组长应由自己开始，给组员起榜样作用，特别是在制订行动计划和反馈执行结果的时候。

　　在应用个人例子时，谈论时间不要超过1分钟;组员提问，当组长不知如何回答时，告诉他们您会在下周活动时告之答案并向项目协调人和培训者或其他小组长求教;组织讨论时，不要让个别占用过多的时间，避免一言堂，不要让讨论脱离所针对的主题;鼓励组员自行检查自己的学习效果和经验并和其他组员交流。

　　问题必须先在学习小组内进行讨论解决(如集体讨论/头脑风暴法);在每一次课上，尽量口头或非语言(如点头示意)鼓励每一位组员的参与;如果有人缺席，应去电话询问到底出了什么问题(注意要用“我”语句)。

　　三、心得体会

　　(一)自我管理活动是患者相互学习的过程

　　慢病自我管理小组也是慢病患者互相进行交流的一个平台。在这个平台上大家交流各种有关慢病防治的知识，从生活方式到心理疗法，都有通俗易懂的课程内容引导患者进行讨论和归纳，课程中也应用了头脑风暴法和集体讨论法加强了患者学习效果。

　　(二)自我管理活动是病人相互监督的过程

　　由于健康档案的建立，社区卫生服务中心基本掌握高血压和糖尿病患病情况，但是规范管理率还有待提高。

　　相当一部分患者对自身的病情不重视，治疗的依从性差，往往凭感觉服药，或者是服药不规则，服服停停，导致血压和血糖控制不佳。通过小组病人之间的交流能起到提醒与监督的作用。

　　例如某患者最近情绪波动大，那么在小组活动中大家会提醒他最近血压或血糖要多测几次，服药要规律些;或者气温变化较大时，大家也会互相监督各自的血压变化与服药情况。

　　经过10个月的自我管理活动，慢病自我管理小组培训之后，患者的BMI指数、收缩压、舒张压、空腹血糖、餐后血糖和月人均药费都有不同程度的降低。188名高血压患者的血压控制率由原来的62.3%上升到90.5%。123名糖尿病患者的血糖控制率由原来的38.3%上升到67.2%。

　　(三)自我管理活动是病人回归社会的过程

　　据统计，目前我国慢病患病人群中有1O.46%合并有抑郁症，他们情绪紧张，有失落感，随着患病年限的延长，不愿与社会过多接触，性格变得越来越孤僻，更加加重了病人的心理负担，最后失去治疗的勇气和信心。

　　高血压自我管理小组的定期活动，是一个患者走出自我禁锢的过程。在活动中。

　　大家你一言，我一语，说说笑笑，相互交流、探讨有关慢病防治的各种知识，或是生活中的闲趣逸事，既能使大家的抑郁紧张的情绪得到有效的缓解，又增加了对慢病的了解，从而增强了大家战胜疾病的信心，重新鼓起生活的勇气，并最终融入社会，回归社会。

　　四、保障措施

　　(一) 领导重视，制定疾病管理计划，

　　将自我管理活动和常规工作进行整合，制定相应的绩效考核机制。

　　不仅在自我管理小组的数量上有要求，还要真正体现在管理质量上，定期进行督导检查，评选先进，提高工作人员的积极性。

　　(二)自我管理工作与社区卫生服务常规工作紧密结合。

　　自我管理是一种以"疾病管理技能训练结合病友相互交流防病经验"为模式的健康教育，这与社区医生常规工作中的健康教育、社区随访的最终目的是一致的。因此，通过疾病管理运行机制研究，理顺各项工作之间的共同之处，进行资源整合，以提高各项工作效率。

　　(三)要建立系统性健康教育专业人员的培训机制，培养一批高素质、高水平的社区健康教育工作者。

　　社区工作人员不仅具备扎实的专业知识，还应具有良好的社会交际能力，使自我管理传授的内容贴近实际生活，通俗易懂，图文并茂，以便更好地与居民沟通，并传播健康知识。

　　(四)要充分进行社会动员

　　包括患者的家人、朋友和医生对患者的动员，营造一个良好的社会氛围，提高居民的健康意识。

　　充分利用社区资源，吸引志愿者参与，鼓励退休医务人员担任小组长等。同时，提高社区资源知晓率，如各种健身团体、健康讲坛、健康报等。

　　总之，自我管理活动的可持续发展需要结合日常工作，明确各部门职责，结合实际，在活动形式上有所创新，才能吸引广大居民，调动居民参与的主动性，从而实现居民自我管理的目标。

　　根据现有慢病管理的成功经验，举办慢病自我管理小组是实施慢病管理的有效途径之一。

      本文来源　中国慢病管理大会征文汇编

      感谢　中山市古镇镇社区卫生服务中心 　林培森　供稿