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慢病管理一路走来
2019-04-24
来源:原创
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毋容置疑,在人口老龄状态下,中国人慢病患者正处在井喷状态。作为基层慢性病管理者,我们犹如行走在崎岖颠簸之路,眼前迷茫,望不到尽头。却有坚定的信念、强烈的责任感支撑着我们向前。

  

  

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  毋容置疑,在人口老龄状态下,中国人慢病患者正处在井喷状态。作为基层慢性病管理者,我们犹如行走在崎岖颠簸之路,眼前迷茫,望不到尽头。却有坚定的信念、强烈的责任感支撑着我们向前。


  居民建档

  那年年初,杭州一年中最冷的日子。作为一名有2年工龄的公共卫生医生,我和同事一起两两组队按家按户上门为居民建立健康档案。


  接到任务的刹那,我抑制不住的兴奋。我们的政府真有眼光,居民们肯定欢迎。


  但理想很丰满的,现实是如此骨感,我的一腔热血感受到最多的是冷漠和不解,耳边听多了“这是我们的隐私;我们不需要……”。


  我和同事还是咬牙坚持了下来,通过建档我们发现了许多的高血压、糖尿病患者……。


  时光荏苒,信息化的发展,使我们有了电子健康档案。


  首诊测血压制度与分层分级管理

  我们实施了门诊35岁患者首诊测血压制度,再后来我们开始了“红绿灯”高血压、糖尿病分层分级管理。一晃二十年,我们管理慢性病种类和对象不断扩大,从高血压、糖尿病延伸到高血脂管理,从患者管理延伸到高危人群管理。一路走来,悲喜交错,无限惆怅,越走越深入,肩头的担子越发沉甸。


  案 例

  在慢性病管理的长征路上,我管理过许多病人,有过许多的困惑和无奈。其中有一位高血压患者至今令人印象深刻。


  他是一位优秀的机械工程师,60多岁,对于高血压有一套自己的理论,按时服药,但血压控制不理想。


  主治医师多次和他沟通建议其改变不健康的生活方式;他置若罔闻,我行我素。


  无奈之下,主治医师让我与他谈谈?


  一天下午,这位患者来就诊,我和他进行了沟通。他很健谈,整整说了一下午。


  说他的经历,说他的信仰,说到健康和酒、肉时,他坚持人生苦短,喝酒、吃肉是他人生的乐趣,如果连这也戒了,活着毫无意义。我一时无语,无奈。


  作为一名慢性病管理者,我们深知要控制血压,不仅需药物治疗,更需进行积极的行为改变,综合防控。但行为的改变犹如登蜀山,说说容易,做做难。


  之后,多次与这位患者沟通,毫无进展,直到有天他喝酒之后,终因高血压危象住了院。出院之后,我及时跟进。


  这时我想起了我们的健康自我管理小组,趁热打铁,我带他参加了他所在社区的高血压俱乐部,在和病友们进行多次交流后,他有了进步。


  在一次经验分享中他带头分享了他的心路历程。


  此后,他越来越积极,不仅自己改变,也指导同伴的改变。


  自我管理是我们慢性病管理的最终目的,也是一个行之有效的管理工具。


  在这里我们对于课程进行了改革,注重实效和互动,设计了科学烹饪、戒烟技术、学习放松技术、学习制定目标等等。


  并让学员自己动手制定自己的管理目标、计划、并每天记录日志,在课上反馈和经验交流。


  现在,让我们感到骄傲的是自我管理小组不断的壮大,有了高血压、糖尿病、高血脂等小组,参加的人数日益增加,有了很好的效果。


  慢病形势严峻

  “中国的高血压、糖尿病正面临着快速上升,如不采取积极措施,为此将付出沉重代价……”报纸、电视、文献、专家等都在如此说,我相信这样的观点,我们需要更进一步的行动。


  以单位为区域进行健康干预

  2014年我们想到了以机关、企事业单位、医院为核心对在职职工进行健康干预,这是慢性病管理的质的飞跃,也是一种自我的巨大挑战。


  在市、区健康办的支持下,我们以体重控制为切入点进行管理,开始,我和领导逐一拜访单位的负责人,积极争取他们的支持。


  这当中我们经历了希望——失望——坚持,使他们认识到健康不仅是个人的责任,也是单位、社会的责任。在一次次面谈、一次次碰壁后,我们依然坚定执着。


  付出终有回报

  付出终于有了回报,10家单位参加了我们的项目,顺利开展了营养、心理、运动等课程,接受了我们的调查,单位还成立健康管理工作室,配备了自助血压计、体重秤等,自愿报名参加减重的人数也达到了100人。


  一路上,我们播撒着健康知识的种子,帮助他人获得了健康,同时我们也获得了提升。


  我不仅是一位公共卫生医生了,也成为一名优秀的心理咨询师、营养师和健康管理师了。每个人的一生有不一样的目标,每个人的一生有着不同的精彩。


  作为慢病管理医生,我们的精彩在于帮助更多的人行走在轻松健康的人生之路。


  本文来源 中国慢病管理大会征文

  感  谢  杭州市拱墅区小河湖墅街道社区卫生服务中心 黄赞红 供稿

  本文图片来源于网络,如有侵权,联系删除


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