村医和群众签约与不签约要有区别，从短期看，要达到调动村医积极性、提升群众健康水平、合理运用农村卫生资源的目的

保障村医待遇

新农合村级支付在总额控制的基础上，根据签约包类型和数量，额外增加支付，满足群众村级就医结报需要；对接受远程会诊服务的对象，暂定每例30 元的会诊费用按50% 报销；在村卫生室就诊、逐级转诊的高血压和糖尿病患者，其费用也可按卫生院住院比例报销。

为了切实保障村医待遇，自2010 年开始，通过企业职工养老保险、工伤保险、医疗风险保险、职工医疗保险为村医构建起立体化的综合保障网。通过落实基本补助、购买基本公共卫生服务、提高一般诊疗费标准等措施，全区村医2013年、2014年、2015年和2016 年平均收入分别为3.2 万元、4.4万元、4.8万元和5.3万元，达到了卫生院同级别人员工资水平。

打个满足群众个性化需求的“健康包”

村医和群众签约与不签约要有区别，从短期看，要达到调动村医积极性、提升群众健康水平、合理运用农村卫生资源的目的。

从长远看，要为建立分级诊疗制度奠定基础。

三结合原则进行打包

在分析不同群体健康需求的基础上，遴选针对性强、认可度高、实施效果好、与基本公共卫生服务不重复的个性化服务项目；按照“家庭服务与个体服务相结合、劳务服务与检查项目相结合、病情监测与并发症监测项目相结合”的三结合原则进行打包。

形成“梯度结构、种类合理、特色明显、内容丰富，适应不同人群”的健康包，供服务对象自行选择。

以糖尿病中档包为例，在基本医疗卫生服务外，免除签约家庭一般诊疗费个人承担部分，每月免费检测一次血糖，每年免费做一次肾功能、心电图检查。

根据服务包中各服务项目物价收费标准，在不违背价格规律的前提下，去零取整。初级包收费为50元，中级包为100元，尊享包为200～800元不等。

不断优化服务包结构。新增加了复合型中档包，如高血压合并糖尿病的患者只需要购买一个复合型包；此外，还增加了妇女防癌型、智能监护型等服务包。村医生签约应当逐步过渡到卫生院主导下的全科医生签约服务，因此，鼓励卫生院与驻地城镇居民直接签约并获得相应的收益。

形成签约服务模式

根据村卫生室的服务能力和管理模式，形成在卫生院领导下，依托健康管理团队技术支撑，以村卫生室为签约服务主体，乡村医生为签约服务第一责任人，划片负责，以家庭为单位的签约服务模式。

只有竞争才能提高服务意识和服务质量。村卫生室之间可开展竞争性签约，按辖区外签约数量相应增加基本公共卫生服务经费和村级新农合包干基金，所需资金从签约对象户籍所在村卫生室中扣减。

签约服务让群众有了获得感，由于签约服务为患者提供了方便快捷的服务模式，群众接受度超出预期。

2014 年前第一周期签约工作中，共有9 232 户签约，占试点村总户数的13.3%；第二周期签约20 169 户，签约率达16.8%；2016 年第三周期共签约34 009 户；续约率达到91.4%，未签约主要是因随成年子女进城、病情控制稳定且掌握了一定的自我管理技能、肿瘤去世等原因造成。

成　效

通过健康体检，及时发现了一批高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病患者，对其开展早期治疗并纳入管理。同时也改变了签约对象不良生活习惯。通过宣教，签约对象戒烟限酒人数增加，养成了良好的生活方式。

在签约构成中，高血压、糖尿病患者达61.7%，由于是交费签约，医防结合，群众遵医嘱率提高，健康管理效果显著。

通过对比，高血压签约组血压控制率、糖尿病签约组血糖控制率均高于非签约组，健康指标明显改善。2015年，全区村卫生室总诊疗人次180万，比签约前增加31.4%，签约村增加36.4%，与此同时，区、镇两级诊疗人次基本持平，基层首诊效果显现。

延伸阅读：http://www.ncd.org.cn/Home/Zixun/view/id/21465

本文来源　《中国慢性病防治最佳实践特色案例》

感谢　江苏省盐城市大丰区卫生计生委 (现区卫健委) 　供稿

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