促进社区高血压管理从粗放型向精细化转变
基地对闵行区全科医生先后进行了6 次共计625 人次的高血压相关知识和业务能力培训。将一些高血压防治适宜技术推广到社区:如24 小时动态血压测量在莘庄社区常规开展,结果直接传输到上海市高血压研究所,由研究所进行数据分析,并将结果传回社区。
7 天家庭血压测量形成规范,成为社区医生的日常血压监测项目,筛查清晨与白大衣高血压。尿微量白蛋白/ 尿肌酐比值测定常规开展,结果直接传输至本人健康档案。高血压防治适宜技术的推广,促使莘庄社区高血压管理从粗放型转向精细化, 更加注重管理质量。
开展社区人群高血压多项研究
基地成立4 年多来,在莘庄开展了社区老年高血压、正常高值血压、难治性高血压、高血压靶器官损害等多项研究,获得了社区人群高血压三率、高血压管理和药物治疗现状、心血管危险因素流行情况等基线资料。
基地留存和建立了社区人群生物样本库,开发了血压监测管理平台,建立了心血管事件的登记、核实制度,为建立社区人群研究队列打下了扎实基础。社区人群研究结果将为制定社区高血压防治指南提供证据,为政府制定高血压防治规范提供参考。
打造“三位一体综合防治”模式
闵行区通过信息化打通了区疾病预防控制中心、综合医院和社区卫生服务中心之间的“围墙”,实现防、治、管之间“无边界”的高血压“三位一体综合防治”模式,在区域卫生信息平台基础上,实现互联互通、资源整合、信息共享,由三方共同开展连续、动态、全程的高血压防治工作。
制定全区防治工作计划和策略
区疾病预防控制中心制定全区高血压防治工作的计划和策略,规范高血压管理流程,对各社区卫生服务中心进行高血压防治工作的质量控制、督导、考核及评估。
区内各综合医院主要负责高血压及其并发症的诊断和救治,对医疗联合体内的社区卫生服务中心开展技术培训和指导。社区卫生服务中心是高血压患者的管理主体,在家庭医生制模式下对高血压患者进行筛查、登记、随访、干预、评估等全程管理。
三位一体管理模式使资源利用最优化,效益产出最大化,切实提高了社区高血压的管理水平。
截至目前,闵行区共管理高血压患者23 万,而在2006 年未实现信息化管理时管理高血压患者仅为2.96 万。闵行区高血压患者档案全部实现了电子信息化管理,高血压规范管理率达98%。
本文来源 《中国慢性病防治最佳实践特色案例》
延伸阅读:http://www.ncd.org.cn/Home/Zixun/view/id/21462
http://www.ncd.org.cn/Home/Zixun/view/id/21463
感谢 上海市高血压研究所
上海市闵行区莘庄社区卫生服务中心 供稿
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