全国百强县之一玉环县是全国14 个海岛县之一。随着居民经济收入和生活水平日益提高，高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病的患病率呈逐年增长趋势。面对“基层服务能力欠缺、健康档案利用率低、高危人群管理缺乏”等问题凸显的现状，如何探索一个适合于本地实际情况的慢性病防治模式，成为玉环县亟需解决的重要问题。 　　2009 年开始，玉环县在浙江省心脑血管病防治研究中心的指导下，以高血压为突破口，开展并实施“规模化、规范化和信息化”(简称“三化”)管理项目，县、乡、村医疗卫生单位全员、全程参与，并取得了显著成效。

　　全国百强县之一玉环县是全国14 个海岛县之一。随着居民经济收入和生活水平日益提高，高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病的患病率呈逐年增长趋势。面对“基层服务能力欠缺、健康档案利用率低、高危人群管理缺乏”等问题凸显的现状，如何探索一个适合于本地实际情况的慢性病防治模式，成为玉环县亟需解决的重要问题。

　　2009 年开始，玉环县在浙江省心脑血管病防治研究中心的指导下，以高血压为突破口，开展并实施“规模化、规范化和信息化”(简称“三化”)管理项目，县、乡、村医疗卫生单位全员、全程参与，并取得了显著成效。

　　一、政府主导，体系建设为“三化”管理奠定坚实基础

　　为推进高血压“三化”管理项目，玉环县政府制定下发了《玉环县人民政府办公室关于成立县公共卫生工作委员会和县高血压综合防治工作领导小组的通知》, 成立了以副县长为组长，财政、人劳、科协等部门及乡镇参与的领导小组，并给予每年100 万专项经费支持。玉环县逐步形成了“以县疾控中心为业务管理中心、以乡镇卫生院为枢纽、以村卫生室为网底”的高血压社区综合防治网络体系。由县级医院和县疾控中心专业人员组成专家团队，开展工作督导、信息收集和质量控制，指导社区规范用药并及时诊治血压控制效果不佳的患者，提高规范治疗率和控制率;各乡镇卫生院成立相应组织机构，实行一把手负责制，建立信息员、质控员队伍，负责督促信息收集和质量控制。社区责任医生在县级专家团队和乡镇卫生院的指导下，负责管理并监测居民高血压情况。

　　二、“规范化”是保证管理成效的关键

　　玉环县每年组织社区责任医生开展两次高血压防治专项培训，邀请省、市、县心血管病专家进行分阶段授课和技术指导，规范责任医生的心血管病防治知识和高血压临床诊治技能。以《中国高血压基层管理指南》为准则，规范社区管理和随访干预，对全人群开展危险因素和心血管病事件的监测，对高血压患者进行分级管理。为规范管理人群的健康宣教，提高患者的自我管理能力，玉环县建立了规范化的“两室一屋”(健康体检室、健康宣教室和居民健康小屋)，115 个社区都分别成立了高血压自我管理小组，定期开展小组活动。另外，玉环县还出台了县、乡两级分级督导制度，设立县级总质控员和乡镇专职质控员，定期召开质控员、信息员例会，实施全程质量控制，严把质量关。

　　三、抓实抓细 ，“三化”管理为玉环群众健康保驾护航

　　“规模化”是保证管理成效的基础，有效的高血压防治不能只聚焦于患者，还要关口前移，及早发现高危人群，及时进行早期干预，才能有效降低高血压发病及患病率，切实保护居民健康。玉环县将全县11 个乡镇的18 万35 岁及以上常住人口作为管理对象，由社区全科医生提供专人管理，全县规范建档率达80% 以上，管理高血压患者42 615 人。

来源　《中国慢性病防治最佳特色案例》

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感谢浙江医院 浙江省心脑血管病防治研究中心供稿;

　　《浙江省玉环县开展高血压病“三化 ”管理项目纪实(二)》敬请期待，明日推送。