3. 高血压长期随访的分级管理 　　根据基层卫生服务机构的条件和医师的情况，建议在基层高血压患者长期随访中，根据患者血压是否达标分为一、二级管理。随访的主要内容是观察血压、用药情况、不良反应，同时应关注心率、血脂、血糖等其他危险因素、靶器官损害和临床疾患。分级管理可有效地利用现有资源，重点管理未达标的高血压患者，提高血压控制率。

　　要点

　　及时检出高血压是防治的第一步。如无条件进行人群筛查可建立“首诊测血压”机制及提供其他机会性测血压的条件。

　　将高血压的管理融入全科医生的日常医疗工作中，建立以全科医生为主体的高血压分级诊治体系并保持双向转诊通畅。有条件的地方应逐步建立网络化的信息管理系统。

　　采用多种方式提高患者的防病知识和自我保健意识。在有条件的地方，正确推广使用家庭血压测量技术。

　　社区规范化的高血压管理方案可以提高患者的知晓率、治疗率和控制率。面对目前高血压控制率不高的问题，需要规范和合理化抗高血压药物的使用，以改善我国高血压常规药物治疗现状，进而提高高血压的控制率。

　　１.高血压的筛查与登记

　　成人全科门诊首次就诊的患者和就诊的高血压患者应一律测量血压。新发现的高血压患者需登记列入管理范围。

　　2. 初诊高血压患者的管理

　　(１)初诊

　　1）.判断是否有靶器官损害

　　2）.判断是否有继发性高血压的可能

　　3）.对高血压患者进行心血管综合危险度评估，确

　　定是否要干预其他心血管危险因素

　　4）.给予生活方式指导和药物治疗

　　5）.制定下一次随访日期

　　6）.建议家庭血压监测

　　7）.登记并加入高血压管理

　　(２)随访

　　1）.血压及有关的症状和体征

　　2）.治疗的副作用

　　3）.影响生活方式改变和药物治疗依从性的障碍

　　3. 高血压长期随访的分级管理

　　根据基层卫生服务机构的条件和医师的情况，建议在基层高血压患者长期随访中，根据患者血压是否达标分为一、二级管理。随访的主要内容是观察血压、用药情况、不良反应，同时应关注心率、血脂、血糖等其他危险因素、靶器官损害和临床疾患。分级管理可有效地利用现有资源，重点管理未达标的高血压患者，提高血压控制率。

　　4. 高血压患者的健康教育

　　由高血压管理团队共同负责高血压患者的健康教育，主要内容包括：

       (１)正常人群健康教育

　　1）. 什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压

　　2）. 高血压是可以预防的

      (２) 高血压的高危人群健康教育

　　1）. 什么是高血压，高血压的危害，健康

　　生活方式，定期监测血压

　　2）.高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导

　　 (３)已确诊的高血压患者健康教育

　　1）.什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压

　　2）.高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导

　　3）.高血压的危险因素及综合管理

　　4）.非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性

　　5）.血压是可以治疗的，正确认识高血压药物的疗效和副作用

　　6）.高血压自我管理的技能

　　5. 高血压患者的远程管理

　　各地区可因地制宜，积极创造条件，逐步建立临床信息系统和包括高血压在内的慢病管理信息系统。

　　有条件的可进一步建立高血压及相关疾病远程管理平台，通过具备远程传输功能的电子血压计监测患者的院外血压数据，使患者足不出户就可以得到医生的指导建议，实现患者门诊随访之间的院外血压的动态管理，进而达到改善患者治疗依从性，进一步提升基层高血压管理的质量。

　　6. 团队建设

　　社区卫生服务中心应组建由医生、护士和健康责任师(或医生助理)等组成的高血压管理团队，定期接受培训，共同承担高血压患者的管理。团队成员应有明确的分工和职责，并要制定团队工作流程。

　　7. 高血压患者的分级诊疗

　　随着分级医疗改革的推进，应逐步明确各级医疗机构高血压诊治的功能定位，全科医生是高血压防治的主力军，要将高血压的管理融入全科医生的日常医疗工作中，开通双向转诊通道，进一步提高高血压的控制率。

　　1）. 社区初诊高血压转出条件：

　　(1)合并严重的临床情况或靶器官损害，需要进一步评估治疗;

　　(2)多次测量血压水平达3 级，需要进一步评估治疗

　　(3)怀疑继发性高血压患者;

　　(4)妊娠和哺乳期妇女;

　　(5)高血压急症及亚急症;

　　(6)因诊断需要到上级医院进一步检查。

　　2）. 社区随诊高血压转出条件：

　　(1)采用2 种以上降压药物规律治疗，血压仍不达标者;

　　(2)血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者;

　　(3)血压波动较大，临床处理有困难者;

　　(4)随访过程中出现新的严重临床疾患或原有疾病加重;

　　(5)患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应;

　　(6)高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。

　　3）. 上级医院转回基层社区的条件：

　　(1)高血压诊断已明确;

　　(2)治疗方案已确定;

　　(3)血压及伴随临床情况已控制稳定。

　　8. 高血压患者的自我管理

　　所有高血压患者都应该不同程度的参与自我管理。

　　(1)改善依从性：全科医生应该利用自己的知识和技能，资源及患者喜欢的方式来帮助患者增强防治高血压的主动性及降压药物治疗的依从性。

　　(2)患者自我管理小组：与居委会或村委会结合，开展高血压患者的教育。

　　(3)家庭血压测量：指导患者开展家庭自我测量血压，建议有条件的患者使用经过国际标准认证合格的上臂式自动血压计自测血压。指导患者掌握测量技术和规范操作，如实记录血压测量结果，随访时提供给医务人员作为治疗参考。

来源　中国高血压防治指南(2018)

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