65~79 岁的普通老年人，血压≥150/90 mmHg 时推荐开始药物治疗（Ⅰ，A），≥140/90 mmHg 时可考虑药物治疗（Ⅱa，B）；≥80 岁的老年人，SBP≥160 mmHg时开始药物治疗（Ⅱa，B）。

(上接3月20日文章)

6.1. 老年高血压

要点

65~79 岁的普通老年人，血压≥150/90 mmHg 时推荐开始药物治疗（Ⅰ，A），≥140/90 mmHg 时可考虑药物治疗（Ⅱa，B）；≥80 岁的老年人，SBP≥160 mmHg时开始药物治疗（Ⅱa，B）。

65~79 岁的老年人，首先应降至<150/90 mmHg；如能耐受，可进一步降至<140/90mmHg（Ⅱa，B）。≥80 岁的老年人应降至<150/90 mmHg（Ⅱa，B）。

2012 年我国≥60 岁人群高血压患病率城市为60.6%，农村为57.0%；高血压知晓率、治疗率和控制率分别为53.7%、48.8%和16.1%。年龄≥65 岁，可定义为老年高血压。若SBP≥140mmHg，DBP<90mmHg，则为老年单纯收缩期高血压（Isolated Systolic Hypertension，ISH）。

6.1.1. 临床特点

（1）收缩压增高， 脉压增大： ISH 是老年高血压最常见的类型，占老年高血压的60%~80%，大于70 岁高血压人群中，可达80%~90%。收缩压增高明显增加卒中、冠心病和终末肾病的风险。

（2）血压波动大：高血压合并体位性血压变异和餐后低血压者增多。体位性血压变异包括直立性低血压和卧位高血压。血压波动大，影响治疗效果，可显著增加发生心血管事件的危险。

（3）血压昼夜节律异常的发生率高：夜间低血压或夜间高血压多见，清晨高血压也增多。

（4）白大衣高血压和假性高血压增多。

（5）常与多种疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存，使治疗难度增加。

6.1.2. 改善生活方式

改善生活方式详见5.3.生活方式干预部分。

6.1.3. 老年高血压的药物治疗

（1）研究证据：荟萃分析显示，药物治疗可显著降低卒中、冠心病和全因死亡。HYVET研究（≥80 岁）结果显示显著减少卒中、全因死亡、心力衰竭和心血管事件分别为30%、21%、64%和34%。我国的临床试验结果表明，老年人甚至高龄老年人的抗高血压药物治疗可以显著获益。

（2）药物治疗的起始血压水平：65~79 岁的老年人，如血压≥150/90 mmHg，应开始药物治疗；血压≥140/90 mmHg 时可考虑药物治疗。≥80 岁的老年人，SBP≥160mmHg 时开始药物治疗。

（3）降压的目标值：老年高血压治疗的主要目标是SBP 达标，共病和衰弱症患者应综合评估后，个体化确定血压起始治疗水平和治疗目标值。65~79 岁的老年人，第一步应降至<150/90mmHg；如能耐受，目标血压<140/90 mmHg。≥80 岁应降至<150/90 mmHg；患者如SBP<130mmHg 且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压水平。双侧颈动脉狭窄程度>75%时，中枢血流灌注压下降，降压过度可能增加脑缺血风险，降压治疗应以避免脑缺血症状为原则，宜适当放宽血压目标值。衰弱的高龄老年人降压注意监测血压，降压速度不宜过快，降压水平不宜过低。

6.1.4. 药物应用方法

老年高血压治疗药物选择：推荐利尿剂、CCB、ACEI 或ARB，均可作为初始或联合药物治疗。应从小剂量开始，逐渐增加至最大剂量。无并存疾病的老年高血压不宜首选β受体阻滞剂。利尿剂可能降低糖耐量，诱发低血钾、高尿酸和血脂异常，需小剂量使用。α受体阻滞剂可用作伴良性前列腺增生或难治性高血压患者的辅助用药，但高龄老年人以及有体位血压变化的老年人使用时应当注意体位性低血压。

老年ISH 的药物治疗：DBP<60 mmHg 的患者如SBP<150 mmHg，可不用药物；如SBP 为150~179 mmHg，可用小剂量降压药；如SBP≥180 mmHg，需用降压药，用药中应密切观察血压的变化和不良反应。

6.2. 儿童与青少年高血压

要点

建议从3 岁起测量血压；选择合适尺寸袖带对准确测量儿童血压至关重要，多数≥12岁儿童可使用成人袖带；儿童高血压的诊断根据三次非同日的血压水平进行，三次SBP 和（或）DBP 均≥P95时诊断为高血压；但一次的SBP 和（或）DBP 达到2 级高血压分界点时，即可诊断为高血压；对1 级高血压，强调积极的生活方式干预；对2 级高血压的药物治疗从小剂量和单一用药开始，个体化调整治疗方案和治疗时限。

6.2.1. 儿童与青少年高血压特点和流行现状

6.2.1.1. 特点

儿童与青少年（指18 岁以下人群，简称“儿童”）时期发生的高血压，以原发性高血压为主，多数表现为血压水平的轻度升高（1 级高血压），通常没有不适感，无明显临床症状。除非定期体检时测量血压，否则不易被发现。原发性高血压的比例随着年龄升高，青春期前后发生的高血压多为原发性。

6.2.1.2. 流行趋势和特点

根据2010 年全国学生体质调研报告，我国中小学生的高血压患病率为14.5%，男生高于女生（16.1% vs 12.9%）。经过多时点测量血压得到的儿童高血压患病率为4%～5%。儿童原发性高血压的影响因素较多，其中肥胖是关联性最高的危险因素，30%～40%的儿童原发性高血压伴有肥胖；其他危险因素包括父母高血压史、低出生体重、早产、盐摄入过多、睡眠不足及体力活动缺乏等。

6.2.1.3. 儿童继发性高血压

儿童继发性高血压多表现为血压显著升高，但也可表现为轻、中度升高。继发性高血压的病因比较明确，如肾脏疾病、肾动脉狭窄、主动脉缩窄、内分泌疾病或药物等，其中肾脏疾病是继发性高血压的首位病因，占继发性高血压的80%左右。

6.2.2. 儿童高血压的近、远期健康损害

30%～40%的儿童在被诊断为高血压的时候已经出现靶器官损害的早期改变，以左心室构型改变为主，其他改变包括血管内膜中层增厚、大中动脉弹性降低、肾脏功能下降和眼底动脉硬化。

儿童高血压可持续至成年，在没有干预的情况下，约40%的高血压儿童发展成为成年高血压病人。高血压儿童在成年后发生心血管疾病及肾脏疾病的风险明显增加。

6.2.3. 儿童血压测量及诊断评估

6.2.3.1. 血压测量

儿童血压的测量方法、操作及血压计的选择，参照本指南3.5.1 诊室血压部分进行。选择合适尺寸袖带对准确测量儿童血压至关重要，表12 为血压计袖带的型号、对应的上臂围及儿童年龄范围。为了保持与建立标准所测量的血压数据一致，应常规测量右上臂肱动脉血压。对初次测量血压的儿童，应测量四肢血压以排除主动脉狭窄；同时测量不同体位（坐、卧、立）血压以发现体位性高血压。

儿童高血压的个体诊断需要根据连续三个时点的血压水平进行，两个时点间隔2 周以上，增加第一时点的血压测量次数，可大幅度降低假阳性错分概率，减少需要进入第二时点测量的负担。

每个时点测量3 次血压，计算后两次的均值或取最低读数作为该时点的血压水平。建议对3 岁及以上儿童每年体检时，在条件允许情况下，同时测量血压，并与体格发育指标一起进行监测。

6.2.3.2. 血压评价标准

为排除身高对儿童高血压错分的影响，在2010 年中国儿童血压参照标准的基础上，本指南增加了身高对血压的影响，制定出中国3～17 岁男、女年龄别和身高别的血压参照标准，根据每岁组不同身高水平对应的血压P50、P90、P95 和P99 值，以此判定儿童血压水平，以SBP 和（或）DBP ≥P95 为高血压(hypertension)；P90～P95 或≥120/80mmHg为“正常高值血压”。该标准对成年心血管靶器官亚临床损害具有较好的预测价值，可用于人群流行病学调查、科学研究及临床医疗服务等场景下对高血压儿童的诊断。

为方便临床医生对个体高血压患儿的快速诊断，建议首先采用简化后的“公式标准”进行初步判断，其判定的结果与“表格标准”诊断儿童高血压的一致率接近95%，对成年心血管靶器官损害的预测效果较好。对公式标准筛查出的可疑高血压患儿，再进一步采用“表格标准”确定诊断。

6.2.3.3. 诊断性评估

对儿童原发性高血压的诊断性评估包括4 个方面：①评估血压水平的真实性，进行高血压程度分级；②排除继发性高血压；③检测与评估靶器官损害及程度；④评估糖尿病等其他合并症。根据评估结果，制定相应的治疗计划。

儿童高血压的个体诊断需要根据连续三个时点的血压水平进行，两个时点间隔2 周以上，只有3 个时点的SBP 和（或）DBP 均≥P95 方可诊断为高血压；然后进行高血压程度分级：①1 级高血压：（P95～P99）＋5 mmHg；②2 级高血压：≥P99＋5 mmHg(223,224)。

儿童“白大衣高血压”和“直立性高血压”较为常见，可通过动态血压监测或直立倾斜试验予以鉴别。

(待续)

来源    中国高血压防治指南(2018)

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