开发建设包含签约管理、预约管理、诊疗管理、转诊管理、互动平台及综合管理等六大模块的区级医疗资源管理调度中心。以签约患者为服务主体，开通区属医疗机构与24 家省市合作医院的转诊通道，有效实现门诊、住院患者的上转及医院康复患者的下转。整合公共卫生系统、医保等平台资源，以及医养护签约、家庭病床、居家康复、上门出诊等服务信息，为特定人群提供可及、连续、综合、有效、个性化的医养护一体化服务。根据群众在医养护方面的需求，定制开发医养护一体化服务应用系统。一方面对医养护一体化服务的流程管理以及服务记录信息进行采集，另一方面自动采集患者在省市合作医院的住院病历摘要信息，用于与上级医院对接，开展个案筛选、接收案例、制订照护计划、安排服务站点、结案等一系列流程管理，并对医养护服务个案进行定期追踪管理及服务质量监控。 　　与邵逸夫医院合作开发手机APP，将医养护一体化服务(包括在线咨询、预约、转诊及会诊服务)延伸到签约医生和签约居民个体。与技术企业合作开发数字电视健康服务信息系统，居民可通过电视机与签约社区全科医生沟通，实时查询检查结果，观看健康教育视频，浏览服务信息。同时，充分利用“江干发布”“江干健康”等微信、微博新媒体平台，有效地提高了医养护一体化服务的宣传广度。 展望愿景，锐意进取

　   杭州市江干区卫生和计划生育局     供稿

　　(上接3月4日文章)

　　全媒体传播，全覆盖百姓

　　为努力提升群众的知晓率和参与率，共组织大型义诊、咨询活动126 场次，发放宣传资料25 万余份，张贴海报566 张。同时，针对失能、半失能老年人等重点人群和其家属开设医养护课堂16 次，开展上门入户宣传2 万多户。

　　开发建设包含签约管理、预约管理、诊疗管理、转诊管理、互动平台及综合管理等六大模块的区级医疗资源管理调度中心。

       以签约患者为服务主体，开通区属医疗机构与24 家省市合作医院的转诊通道，有效实现门诊、住院患者的上转及医院康复患者的下转。

      整合公共卫生系统、医保等平台资源，以及医养护签约、家庭病床、居家康复、上门出诊等服务信息，为特定人群提供可及、连续、综合、有效、个性化的医养护一体化服务。根据群众在医养护方面的需求，定制开发医养护一体化服务应用系统。

       一方面对医养护一体化服务的流程管理以及服务记录信息进行采集，另一方面自动采集患者在省市合作医院的住院病历摘要信息，用于与上级医院对接，开展个案筛选、接收案例、制订照护计划、安排服务站点、结案等一系列流程管理，并对医养护服务个案进行定期追踪管理及服务质量监控。

　　与邵逸夫医院合作开发手机APP，将医养护一体化服务(包括在线咨询、预约、转诊及会诊服务)延伸到签约医生和签约居民个体。

       与技术企业合作开发数字电视健康服务信息系统，居民可通过电视机与签约社区全科医生沟通，实时查询检查结果，观看健康教育视频，浏览服务信息。同时，充分利用“江干发布”“江干健康”等微信、微博新媒体平台，有效地提高了医养护一体化服务的宣传广度。

　　展望愿景，锐意进取

　　经过一年半时间的努力，初步形成了区医养护一体化服务(主要针对个性服务包)八大服务手册。项目累计接收服务申请657 例，完成居家服务580 例，管理中心工作人员逐一进行电话筛选，及时了解群众居家医疗服务需求，必要时针对有服务需求的居民进行住院访视及评估，逐步建立下转通道，已完成300 余名住院居民的电话回访。2016 年共签约105 300 人，占户籍人口的27.5%。重点人群(包括老年人、慢病患者、残疾人、失独家庭、重症精神病患者、孕妇等)达75 179 人，占72%。其中：老年人45 678 人，占43.4%;慢病患者40278 人，占38.3%。下一步，我们将继续依托省、市卫生人才培训平台，切实加强与美国密歇根医学中心、复旦大学、浙江大学、邵逸夫医院等名院名校的培训合作力度，选派技术骨干赴英国、香港等地区深造，并进一步深化与台湾耕莘医院的合作，通过引入台湾师资培训、赴台湾交流等方式，建成具有江干特色的医养护服务模式。依托江干区临床技能培训中心，分批组织全区500 余名医护人员进行医养护技能培训和考核，全面提升医养护服务能力。

       学员的考核结果与职称评聘挂钩，单位的学员考核通过率与年终综合目标考核挂钩。我们还将改进社区慢病“红绿灯”动态监测系统及“四定”控费系统，实现医嘱自动审查和医药信息在线查询，进一步规范医疗行为，控制医疗费用，为签约居民提供更加规范、优质的服务。

　　将“红绿灯”系统作为全科医师对慢病控制的一种常规手段，以有效签约居民为重点，突出首席医师对全科医师慢病管理的指导、评价、转诊处理及监管作用，全科医师及时落实首席医师指导意见，提升慢病控制质量。

       以慢病中心为载体和平台，引入“互联网+”概念，整合各项资源，打通“管理中心- 慢病中心- 首席医师”通道，形成管理整体，完善操作流程，提升质量。规范流程运行，对签约居民在慢病中心诊疗情况改善评估和反馈。服务百姓是我们最大的愿景，我们要进一步提升居家药事、居家营养、居家护理、居家康复工作。

       一是形成标准的操作流程和规范，覆盖8 个慢病中心。全年共完成居家医疗案例400 例以上，其中特殊案例不少于50%。

       二是发挥医养护管理中心的枢纽作用，对内加强协调、评估、考核及管理等职责落实，对外加强与上级医院、街道社区及签约居民的沟通对接，拓展出院准备计划实施范围。

　　三是将可穿戴设备运用到慢病管理的监测中。8 个慢病中心全部配备和使用可穿戴设备。信息的有效传播是时代的要求，我们将充分利用街道、社区的资源，及时获取辖区现有居民的医疗需求及养老机构老年人的医疗需求信息，组织开展针对性的宣传讲解，让有需求的居民能及时享受医养护一体化服务。充分利用微信、微博、报纸、电视等媒体平台，广泛宣传医养护一体化服务工作和相关政策，使广大居民能全面了解服务内容及意义并积极参与，营造良好的健康社会氛围。

来源     中国慢病防治最佳实践特色案例