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浙江省杭州市江干区分级诊疗工作探求纪实(之一)
2019-03-04
来源:原创
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2014 年5 月开始,江干区在杭州市率先探索建立医养护一体化服务新模式,创新出台“四诊四定”机制,即:预约诊疗、双向诊疗、专项诊疗、联合诊疗;定药品比例、定处方金额、定输液组数和定抗生素使用比例。如今,已初步构建起“首诊在基层、大病去医院、康复回社区”的分级诊疗体系,为城乡居民均衡提供了便捷、高效和优质的健康服务。   群众需求激发内动力   《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(中发〔2009〕6 号)》提出:“要建立城市医院与社区卫生服务机构的   分工协作机制,引导一般诊疗下沉到基层,逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。十八届三中全会提出了“完善合理分级诊疗模式,建立社区医生和居民契约服务关系”的要求。

  

  杭州市江干区卫生和计划生育局    供稿

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  2014 年5 月开始,江干区在杭州市率先探索建立医养护一体化服务新模式,创新出台“四诊四定”机制,即:预约诊疗、双向诊疗、专项诊疗、联合诊疗;定药品比例、定处方金额、定输液组数和定抗生素使用比例。如今,已初步构建起“首诊在基层、大病去医院、康复回社区”的分级诊疗体系,为城乡居民均衡提供了便捷、高效和优质的健康服务。

  群众需求激发内动力

  《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(中发〔2009〕6 号)》提出:“要建立城市医院与社区卫生服务机构的

  分工协作机制,引导一般诊疗下沉到基层,逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。十八届三中全会提出了“完善合理分级诊疗模式,建立社区医生和居民契约服务关系”的要求。

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  外部要求提供了医改的努力方向,而本地群众的需求则是改革的内动力。首先,江干区作为杭州城市东扩的主战场,辖区新建小区人口大量涌入和回迁安置居民迅速增加,城乡居民对高质量医疗服务的呼声非常强烈。但由于基层卫生服务机构各方面与省市医院存在明显差距,群众对其信任度不高,长期以来养成了“小病大看、盲目输液”等就医习惯,并且缺乏“预约看病”意识,往往集中到大医院看病,造成了看病难问题。

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  其次,随着人口老龄化和居民生活方式的改变,糖尿病、高血压等慢病的防控形势日益严峻,慢病的精细化管理成为基层医疗工作的新课题。要真正在社区管好群众的慢病、多发病、常见病,需要努力构建分级诊疗体系,合理分配医疗资源,使群众在基层也能享受到优质的医疗服务。

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  千里之行,始于足下

  2014 年5月,我们选取凯旋街道和四季青街道作为老城区和撤村建居地区的代表试点,工作于2015 年8月全面铺开。区卫计委与区财政、人力社保、民政等部门和街道共同配合,在台湾专家团队的技术支撑下,创新出台了“四诊四定”机制。在总结“四诊四定”机制的基础上,在杭州市率先探索建立医养护一体化服务新模式。辖区社区全科医生与户籍居民自愿签订《江干区医养护一体化服务协议书》,根据居民需求整合各级各类医疗资源,提供医病、养病、康复护理一体化的健康服务新模式。推出满足群众需求的三类服务包,即:“基础服务包”“增值服务包”和“个性服务包”。其中,基础服务包提供基本公共卫生服务,服务对象为所有常住人口;增值服务包提供“四诊四定”服务,服务对象是以慢病患者为主的签约居民;个性服务包的服务对象主要为有医疗需求的失能及半失能老年人、残疾人和有康复护理需求的居民,可以享受包括急性中(后)期照护服务、出院准备服务计划、居家护理、居家康复、居家药事和居家营养等六大类36 项服务。

  医养护一体化服务在台湾已施行近20 年,通过与台湾的“标杆医院”耕莘医院进行合作,在区人民医院建立“医养护一体化服务管理中心”(简称“管理中心”),抽调2 名工作人员专职管理,主要负责建立服务机制,制定服务的规划、标准、流程等;在日常运行期间,主要负责协调各社区卫生服务中心提供服务,进行定期评估考核。并另行聘用3 名合同制医护人员作为管理专员,主要负责上门评估居民服务需求,精准确定与服务对象相匹配的服务。我们还在区人民医院建立了“医养护一体化服务培训中心”(简称“培训中心”),设立配备全套教学设备的培训场所,负责制订并实施人才发展与培训计划。组织台湾专家团队举办医养护培训班,培训内容涉及老年常见医疗问题、居家护理、居家康复、居家医疗质量管理、出院准备计划等。并在凯旋和四季青2 个试点社区卫生服务中心开展穿刺注射、留置导尿、留置胃管、创口护理等护理操作技能培训,以满足出诊和家庭病床的特殊需求。目前我区300 名技术骨干均通过360 学时学习,考试合格后持证上岗。

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  从区人民医院抽调19 名骨干组建“医养护服务项目技术支撑团队”,针对难度较高的9 个服务项目提供技术指导,指定四季青街道社区卫生服务中心承担脑卒中和骨科术后康复技术支撑。同时充分发挥区域健康服务联合体作用,依托邵逸夫医院、浙大一附院等24 家省市医院为我区提供医疗技术和分级诊疗支撑。

  在台湾专家团队的技术指导下,管理中心与培训中心建立健全了包括申请、受理、访视评估、需求分级判定、制订照顾计划、提供服务到复评等在内的全套工作流程,制定了四大类36 项个性服务标准。其中,一般服务项目包括基层医疗卫生机构已在开展的肌肉注射、一般体检、小换药等19 项内容;特殊服务项目包括居家护理、居家康复、居家营养、居家药事等17 项内容。有特殊服务需求的居民可向管理中心提出申请,管理中心的照护专员上门评估,根据评估情况安排属地社区服务中心责任医师上门服务。管理中心再按照服务项目、服务频率和阶段性效果对各社区卫生服务中心进行质量考核,根据定期考核结果拨付工作经费。

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(待续)


来源    中国慢性病防治最佳实践特色案例


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