我是攀枝花市西区陶家渡社区卫生服务中心的一名慢性病管理工作者，主要负责高血压、糖尿病、高血脂患者管理工作。我中心目前在管865名高血压、379名糖尿病、161名高血脂病人，想要将他们管理好，实属不易。通过多年的服务工作积累了一些经验和认识，下面就针对高血压、高血脂的管理工作浅谈我的一些体会：

攀枝花市西区陶家渡社区卫生服务中心   郭 鹏

我是攀枝花市西区陶家渡社区卫生服务中心的一名慢性病管理工作者，主要负责高血压、糖尿病、高血脂患者管理工作。我中心目前在管865名高血压、379名糖尿病、161名高血脂病人，想要将他们管理好，实属不易。通过多年的服务工作积累了一些经验和认识，下面就针对高血压、高血脂的管理工作浅谈我的一些体会：

第一步：不同的患者有着不同的思想、经济情况、生活环境、处世态度、应对方式，但多数患病后都表现出了疑问、彷徨甚至悲观的情绪，因此，对高血压、高血脂病人的管理应该是因人而异、为对方着想的个性化方式，甚至将心比心、如同自己患病一样的站在对方立场上去管理他们，有了这样的同理心，我们方可全心全意的去管理病人，转变过去为了完成国家下达的任务而被动地去管理的观念。

第二步：做好健康教育宣传工作。在每月一期的健康教育中，我们有意识的将高血压、高血脂病人的主要症状、危害、并发症、防治等知识穿插进去，让参会的居民能经常听到关于高血压、高血脂方面的知识，进而对该病的预防保健有一定感性的认识。在每一次知识的宣传中，我们积极地为社区居民测量血压、血糖，了解其疾病史、家族史，使慢性病人与高危人群加强了重视。

第三步：要主动搜索，多方动员；发现高血压、高血脂病人，是实质性地管理慢性病的重要一步。我们通过：建立健康档案、就诊发现、重点人群筛查、健康体检、上门服务、家庭访视、健康咨询、义诊宣传、公益活动、与病人聊天时等方法去发现高血压、高血脂病人；发现一例登记一例。

第四步：多方随诊，动态管理病人。有效的随访是慢性病管理的灵魂，在慢性随访中遇到的阻抗与不合作是慢性病人管理工作深入开展下去的瓶颈所在，有些人对慢性病的随访漫不经心，有些人又对自己所患疾病顾虑重重，因而很多高血压、高血脂病人对随访持有不合作态度，或者觉得随访工作并不能解决自己的实际问题。针对这些问题，我们首先在个体教育上下功夫，用通俗易懂的言语向病人讲清所患疾病的具体知识，通过合理的讲解、对比，让对方明白高血压、高血脂病既不是洪水猛兽，也不是不堪一击，与该慢性病的斗争将是长期和需要耐心的；只要科学管理，它的危害将降至很低，不会影响到正常生活和工作。我们专门制作了简单实用的慢性病随访卡分发给他们，卡上记录有患者一般信息、患病种类、用药情况、监测时间、监测数值、咨询及投诉电话，而随访卡上数值的变化对病人本身也是一个警示与督促作用。如果有病人不能按时来我中心进行随访，我们会以打电话、让周围熟人、邻居带话和家访等方式为他们服务。以上多种方式的随访，使得我中心管理的慢性病人在很大程度上得到了规范管理，失访率较前有所下降。

第五步：科学指导、正确干预：针对新发轻度病人，首先考虑非药物治疗，改变生活方式；疗效不佳再考虑进行系统的、规范的药物治疗。病程越短者对疾病的危害性认识越不足，其遵医行为越差；而病程较长的接受医务人员教育较多，积累的经验教训较多，所以遵医行为相对较好。对年龄较大、记忆力差或独居的老人要个别指导，反复交待清楚，将每日的口服药物按次数包装，写清服药时间与方法，保证老年人安全用药；部分老人常常感到症状减轻就自行减少服药次数、服药量甚至停药，将会导致血压、血脂反复、不稳定，易出现危险，一定要在医生指导下根据不同的数值调整药物用量及时间，根据不同药物的起效时间选择每日最佳服药时间并注意药物的副作用，让老年患者充分认识到坚持治疗和自我保健的必要性，了解遵医用药的重要性，掌握防治疾病的知识与技能，降低或消除影响健康的危害因素缓解病情争取早日康复，尽量减少并发症，降低致死率和致残率。

总之，高血压、高血脂的发病大多与超重、肥胖、精神紧张以及不良的生活方式等因素有关。目前我国高血压、高血脂存在“三高”（患病率、致残率、病死率高）、“三低”（知晓率、服药率、控制率低）和“三不”（不规律服药、不难受不服药、不爱服药）的三大特点，是高血压、高血脂病防治不能真正起到明显效果的主要原因。只有通过中心医务人员联合患者及家属、社区网格员、楼栋长、志愿者共同来管理高血压等慢性病人，同时建立慢性病自我管理小组，定期进行小组活动，让大家共享治疗的心得体会与教训，相互鼓励、支持，相互监督，摒弃不良生活方式、规范服药；我相信，通过医生与病患互动、病人互管自管的管理模式，一定会让我中心的高血压、高血脂病人管理工作更上一个新台阶。

来源     中国慢病管理大会征文汇编