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基层慢病管理浅谈
2019-01-14
来源:原创
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我单位承担着四百多人,十几个病种的慢病管理工作,其中高血压、高脂血症占慢病管理的三分之二之多。 在慢病管理上,按照指南规范用药是重要环节之一。高血压病降压是硬道理,但防止心脑血管事件发生也是非常重要的,我们把降脂药他

  

重庆日报报业集团医疗保健中心  于彦平

 

我单位承担着四百多人,十几个病种的慢病管理工作,其中高血压、高脂血症占慢病管理的三分之二之多。

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在慢病管理上,按照指南规范用药是重要环节之一。高血压病降压是硬道理,但防止心脑血管事件发生也是非常重要的,我们把降脂药他汀类的使用和抗血小板阿司匹林的使用作为一级和二级预防贯穿始终。在高血压病的管理上,我也有个人的用药习惯:

1.较年轻的,或清晨高血压的,侧重抗动脉硬化治疗的,选用CCB类的氨氯地平(络活喜)。2.左心室肥大明显,脉压差较大,收缩压高,舒张压低的老年人,侧重保护心脏的治疗,选用ARB类的氯沙坦钾(科素亚或海捷亚)。3.高血压伴糖尿病或伴糖尿病肾病的,选用ARB类的厄贝沙坦(安博维或安博诺)4.高血压伴心衰的多选用ACEI类的如雷米普利等。5.高血压伴心绞痛的选用硝苯地平缓释片如拜新同等。

 

原则上如果使用一种降压药能达标的就选用一种,如果一种降压药使用到最大剂量后仍不能达标的,可选用单片复方制剂或两种及两种以上的降压药治疗。顽固性高血压建议病人进一步检查,排除其他原因,针对病因治疗。有一些病人血压不能很好达标的,联合使用他汀和阿司匹林,并低盐饮食,改善生活方式血压也能基本达标。

 

高血压病的管理不单纯只是降压治疗这么简单,病人最终获益,减少心脑血管终点事件发生才是目的。所以他汀类药物的使用在高血压病的治疗中占有非常重要的地位。只要符合使用他汀的四类获益人群适应症的我们就必须使用他汀。他汀的四类获益人群是:1.确诊的ASCVD。 2.原发性LDL-C升高≥190mg/dl。3.年龄40-75岁,LDL-C 70-189mg/dl的糖尿病患者。4.LDL-C 70-189mg/dl且10年ASCVD风险≥7.5%的患者。

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一定要注意LDL-C≥190mg/dl就应该早上他汀药,这是有很多教训的。我们有很多高血压病人非常固执不听医生的建议,认为自己的血脂不高就不吃降脂药,医生开了降脂药,病人一看说明书,过度顾虑上面的副作用就把他汀药停了。我们有一个患者,男性,61岁,体型偏胖,患高血压近10年。他非常重视自己的血压,坚持每天吃降压药,就是不吃降脂药。几年前我就建议他上他汀药,他说每年体检血脂都在正常范围,坚决不吃。几年后终于发生了心绞痛,住院冠脉造影两根血管堵塞70%以上,按了两根支架。之后每次见了我,他就惭愧的说,早该听你的话吃他汀药,如果早几年用药,也许就不会这么快发展到今天。所以在一些高血压患者中,只要LDL-C≥190mg/dl的,我们都建议病人早用他汀类,以减少ASCVD的发生。

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我还有一个病人58岁,男性,伴有高血压特病8年,但从来没有到卫生所测过血压,更没有开过降压药吃。病人不配合形成管理漏洞,结果几年下来突然有一天发生了脑梗塞。事后才正规治疗,把降压药、降脂药和双抗血小板药都吃上了。这些亡羊补牢的教训,提醒我们高血压病的管理任重道远,病人和医生的配合是多么的重要。只有合理的规范的用药才能避免心脑血管事件的发生。

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所以我们经常给病人宣传,他汀类药不单单只是一个降脂药,它还有降脂以外的作用,研究证实他汀可以溶斑块,抗炎、抗氧化,保护血管内皮,抗粥样动脉硬化等作用。他汀作为防治心脑血管疾病的基石是一个里程碑的药物。其实他汀是比较安全的,我们观察发现他汀引起的肌痛和肝酶升高的几率是很少的。有适应症的都应尽早启用他汀,心脑血管疾病往往需终身用药。

 

我们经常对病人宣传:降压、降糖、降脂哪个更重要?当然都重要,但降脂更为重要。血管的寿命就是一个人的寿命,如果血管好了,当然寿命就会延长了。我们有很多病人使用他汀后已经得到了明显的受益,心脑血管事件发生也明显减少。

 

我个人对他汀的体会是:1.瑞舒伐他汀10mg降脂作用相对较强,不经肝酶代谢,半衰期长,经常喝酒的,血脂很高的人选用瑞舒伐他汀。2.阿托伐他汀钙20mg,中强度降脂,半衰期长,安全性好,副作用相对较少,肌痛发生率最低,肾功异常的不用停药,使用较为普遍。3.辛伐他汀20mg,中度降脂,价格便宜,没有医保不能报销的人群多选用。4.氟伐他汀40mg、普伐他汀20mg,轻中度降脂,半衰期短,血脂不高但又需要降脂治疗或维持治疗的可选用。


来源     中国慢病管理大会征文汇编

  
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