当前我国大多数地区慢性病日常管理聚焦于高血压和糖尿病健康管理，深圳市慢性病三级防控网络体系工作人员本着“开拓创新”的深圳精神，结合深圳市慢性病防治管工作面临的新形势、新挑战（居民平均年龄30岁的情况下，而血脂异常患病率高达41.12%，其中高胆固醇血症患病率为全国平均水平的近4倍），试点开展“深圳市成人血脂异常健康管理服务试点项目”，旨在探索整合资源，建立高血压、糖尿病、血脂异常共同管理的“三病共管模式”。该模式被认为具有“1+1+1＞3”的效果，这究竟是怎样一次令人瞩目的探索？ 一、 项目管理体系：从卫生行政部门至基层不断层 项目组建了包含卫生行政部门、市慢性病防治中心、区慢性病防治机构、深圳市医师协会心血管内科分会、社区健康服务中心等在内的、从上至下、从管理至治疗不断层的防治管结合型服务体系，明确了各个机构的职责。 市区卫生行政部门：负责建立项目领导小组；出台项目实施文件；将项目纳入公共卫生服务质量整体评估标准中，建立连续的考核机制。 市慢性病防治中心：负责建立全市项目工作和专家组；出台项目实施方案；负责项目的培训、业务指导、技术指导、适宜技术开发和督导等项目实施工作；协调、协助各区开展项目的实施工作；负责制定 “深圳市成人血脂异常健康管理工作手册”等。 深圳市医师协会心血管内科分会：提供技术支持，协助市区两级慢性病防治机构开展面向社区健康服务中心基层医生的血脂异常患者管理技能培训。 区慢性病防治机构：负责辖区项目的培训、业务指导、技术指导和督导等项目实施工作。 社区健康服务中心：负责项目社区动员；负责管理对象的登记、建档、随访和干预等。 二、 多方论证，强化顶层设计 项目的成功实施离不开科学、符合市情的项目设计，市慢性病防治中心以多种形式、多次邀请国内慢性病防控专家、卫生行政部门工作人员、社区健康服务中心医务人员对项目实施方案征求意见，制定了含项目工作人员能力提升计划、管理患者分层分级管理计划和健康教育计划等在内的防治结合型实施方案。项目工作人员能力提升计划主要包含市区两级多层次项目方案和患者管理技能培训及工作手册制定和下发。管理患者分层分级管理计划主要包含建档；干预前向患者发放健康管理支持性工具；对建档患者根据心脑血管疾病危险因素评估结果实施分层分级管理，确定随访干预频率和内容，血脂异常合并高血压或糖尿病者融合基本公共卫生服务项目开展随访管理。健康教育计划主要包括医疗机构健康教育活动、全市性宣教活动和媒体报道。 三、 多措并举，提升服务能力 服务能力事关项目参与居民的获得感，为提升项目人员服务能力，项目构建了市区两级多层次能力培训体系。 市级培训： 现场启动前和基线调查结束后邀请市级项目工作组、中国医学科学院阜外医院和深圳市医师协会心血管内科分会的专家，对各级项目工作人员进行了详细的项目实施方案和相关表格培训，以《中国成人血脂异常防治指南》为依据讲解血脂异常的药物治疗和生活方式干预。 区级培训： 市级两次培训结束后，市慢性病防治中心联合市医师协会心血管内科分会在试点区开展了专项培训，培训内容主要为“ASCVD胆固醇管理新策略”和“社区高血压规范化治疗与管理”。 工作手册：制定“深圳市成人血脂异常健康管理工作手册”下发至各试点社区健康服务中心项目工作人员。 四、 防治措施：建档、随访干预和健康教育多方面入手 建档 社区健康服务中心通过日常诊疗、血脂异常易患重点人群筛查、健康体检或老年人周期性体检、高血压糖尿病患者日常随访等途径发现血脂异常者，并登记建档。 随访干预 ① 随访干预形式：含门诊随访、电话随访、集体随访等多种形式； ② 随访干预内容：包括生理生化指标数据收集和评估、生活现状方式现状信息收集和干预、服药信息评估和指导等； ③ 随访干预频率：以心脑血管疾病综合危险分层结果为依据，确定随访干预频率和内容。低危患者，每6个月随访1次，全年不少于2次；中危患者，每4个月随访1次，全年不少于3次；高危患者，每3个月随访1次，全年不少于4次。 ④ 管理级别确定与调整：首次建档患者，根据建档时心脑血管疾病综合危险，确定管理级别；随访管理中，病情加重或发生新的并发症时，重新确定管理级别进行随访管理。 ⑤ 支持性工具下发：向患者免费发放“科普化、重点突出、内容清晰”的血脂异常防治知识小手册、食物胆固醇含量餐垫或桌垫、控油壶和限盐勺。 立体化健康教育 居民对血脂异常的危害认识往往不够，在居民中开展形式多样的健康教育活动，能够充分调动居民积极性，主动参与到项目中来。 医疗机构健康教育：在试点社区健康服务中心举办血脂异常健康管理咨询讲座。同时，设置血脂异常防治知识健康教育宣传栏、海报和易拉宝，播放时长为4分钟的“科普化、动漫化”血脂异常防治知识宣传片。

深圳市慢性病防治中心健康管理科   倪文庆、徐健

提起深圳，您的脑海中是否总是萦绕由“创新引领、驱动发展”塑造的高质量、快速崛起的经济发展模式。但您可知道，在深圳市慢性病防治管工作中，有另一段同样值得称赞的实现了资源整合的实践经验——高血压、糖尿病、血脂异常的“三病共管”。

当前我国大多数地区慢性病日常管理聚焦于高血压和糖尿病健康管理，深圳市慢性病三级防控网络体系工作人员本着“开拓创新”的深圳精神，结合深圳市慢性病防治管工作面临的新形势、新挑战（居民平均年龄30岁的情况下，而血脂异常患病率高达41.12%，其中高胆固醇血症患病率为全国平均水平的近4倍），试点开展“深圳市成人血脂异常健康管理服务试点项目”，旨在探索整合资源，建立高血压、糖尿病、血脂异常共同管理的“三病共管模式”。该模式被认为具有“1+1+1＞3”的效果，这究竟是怎样一次令人瞩目的探索？

一、   项目管理体系：从卫生行政部门至基层不断层

项目组建了包含卫生行政部门、市慢性病防治中心、区慢性病防治机构、深圳市医师协会心血管内科分会、社区健康服务中心等在内的、从上至下、从管理至治疗不断层的防治管结合型服务体系，明确了各个机构的职责。

市区卫生行政部门：负责建立项目领导小组；出台项目实施文件；将项目纳入公共卫生服务质量整体评估标准中，建立连续的考核机制。

市慢性病防治中心：负责建立全市项目工作和专家组；出台项目实施方案；负责项目的培训、业务指导、技术指导、适宜技术开发和督导等项目实施工作；协调、协助各区开展项目的实施工作；负责制定 “深圳市成人血脂异常健康管理工作手册”等。

深圳市医师协会心血管内科分会：提供技术支持，协助市区两级慢性病防治机构开展面向社区健康服务中心基层医生的血脂异常患者管理技能培训。

区慢性病防治机构：负责辖区项目的培训、业务指导、技术指导和督导等项目实施工作。

社区健康服务中心：负责项目社区动员；负责管理对象的登记、建档、随访和干预等。

二、   多方论证，强化顶层设计

项目的成功实施离不开科学、符合市情的项目设计，市慢性病防治中心以多种形式、多次邀请国内慢性病防控专家、卫生行政部门工作人员、社区健康服务中心医务人员对项目实施方案征求意见，制定了含项目工作人员能力提升计划、管理患者分层分级管理计划和健康教育计划等在内的防治结合型实施方案。项目工作人员能力提升计划主要包含市区两级多层次项目方案和患者管理技能培训及工作手册制定和下发。管理患者分层分级管理计划主要包含建档；干预前向患者发放健康管理支持性工具；对建档患者根据心脑血管疾病危险因素评估结果实施分层分级管理，确定随访干预频率和内容，血脂异常合并高血压或糖尿病者融合基本公共卫生服务项目开展随访管理。健康教育计划主要包括医疗机构健康教育活动、全市性宣教活动和媒体报道。 

三、   多措并举，提升服务能力

服务能力事关项目参与居民的获得感，为提升项目人员服务能力，项目构建了市区两级多层次能力培训体系。

市级培训：

现场启动前和基线调查结束后邀请市级项目工作组、中国医学科学院阜外医院和深圳市医师协会心血管内科分会的专家，对各级项目工作人员进行了详细的项目实施方案和相关表格培训，以《中国成人血脂异常防治指南》为依据讲解血脂异常的药物治疗和生活方式干预。

区级培训：

市级两次培训结束后，市慢性病防治中心联合市医师协会心血管内科分会在试点区开展了专项培训，培训内容主要为“ASCVD胆固醇管理新策略”和“社区高血压规范化治疗与管理”。

工作手册：制定“深圳市成人血脂异常健康管理工作手册”下发至各试点社区健康服务中心项目工作人员。

四、   防治措施：建档、随访干预和健康教育多方面入手

建档

社区健康服务中心通过日常诊疗、血脂异常易患重点人群筛查、健康体检或老年人周期性体检、高血压糖尿病患者日常随访等途径发现血脂异常者，并登记建档。

随访干预

①  随访干预形式：含门诊随访、电话随访、集体随访等多种形式；

②  随访干预内容：包括生理生化指标数据收集和评估、生活现状方式现状信息收集和干预、服药信息评估和指导等；

③  随访干预频率：以心脑血管疾病综合危险分层结果为依据，确定随访干预频率和内容。低危患者，每6个月随访1次，全年不少于2次；中危患者，每4个月随访1次，全年不少于3次；高危患者，每3个月随访1次，全年不少于4次。

④  管理级别确定与调整：首次建档患者，根据建档时心脑血管疾病综合危险，确定管理级别；随访管理中，病情加重或发生新的并发症时，重新确定管理级别进行随访管理。

⑤  支持性工具下发：向患者免费发放“科普化、重点突出、内容清晰”的血脂异常防治知识小手册、食物胆固醇含量餐垫或桌垫、控油壶和限盐勺。

立体化健康教育

居民对血脂异常的危害认识往往不够，在居民中开展形式多样的健康教育活动，能够充分调动居民积极性，主动参与到项目中来。

医疗机构健康教育：在试点社区健康服务中心举办血脂异常健康管理咨询讲座。同时，设置血脂异常防治知识健康教育宣传栏、海报和易拉宝，播放时长为4分钟的“科普化、动漫化”血脂异常防治知识宣传片。

全市性宣教活动：项目实施随访干预期间，与深圳市广播电影电视集团合作在FM106.2交通频率的每天7:20和14:00，在FM89.8新闻频率每天的7:45和13:30，连续30天每天上述“黄金时段”各播放1次时长为20秒的“科普化”血脂异常防治知识宣传片。同期，与其合作利用深圳市地铁1号线和3号线的车载移动媒体每天的7:30和14:00，播放时长为30秒的防治知识宣传片，以提升居民血脂异常防治知识素养。

媒体报道：深圳都市频道第一现场、深圳公共频道财经生活等电视媒体，深圳晚报、深圳商报等报纸；人民网、南方日报数字报、深圳新闻网、网易新闻中心等网络媒体也对项目进行了宣传。

五、   管理效果

经过为期1年随访干预，管理患者生活方式、服药情况、血脂水平得到明显改善，且符合卫生经济学原则。

生活方式改善：患者生活方式明显改善，终期评估时的一周内饮酒比例(7.25%)和膳食合格比例(59.39%)均好于基线调查时相应指标值(15.99%、50.73%)，终期评估时低、中、高强度运动时间均高于基线调查时。

服药情况改善：患者服药情况明显改善，从基线的29.94%提高至终期评估的33.37%。

血脂水平改善：

终期评估时患者胆固醇(5.38±0.83 mmol/L)、甘油三酯(1.94±1.07 mmol/L)和低密度脂蛋白胆固醇水平(3.08±0.81 mmol/L)均显著低于基线调查时相应指标(5.57±0.94 mmol/L、2.03±1.24 mmol/L和3.23±0.88 mmol/L)。

三病共管具有良好的成果效果比：

成本效果：干预使血脂异常控制率和改善率升高一单位投入的人均成本分别比对照组低6.43元和10.42元。增量成本效果：在当前常规治疗基础上，只需对每位患者每年多投入65.31元，就可以使1%的患者血脂水平控制良好，而这费用仅占患者当前年医疗费用的7.67%。表明在当前常规治疗基础上实施血脂异常管理，能以较低的增量成本获得较好增量效果。

六、   三病共管防治经验

慢性病具有一体多病的特点，这为多病共管提供了基础。深圳市成人血脂异常健康管理服务试点项目所收获的效果，表明在医疗卫生资源有限的情况下，应对具有相似危险因素和管理模式的疾病进行整合，加强高血压、糖尿病和血脂异常等常见并存慢性病共同管理，建立与基本公共卫生服务项目融合的“三病共管”模式。

来源    第九届中国慢病管理大会论文汇编