2009年国家启动基本公共卫生服务，政府出资免费提供基本公共卫生服务，项目由9类逐步扩充到14类。在基公项目实施过程中我们不断地发现问题和寻找出路，根据发展全科医学服务和项目内在优化的需要，萌生并实践了“两基本”融合促进服务模式转型的发展策略，在服务模式转型中实现慢病管理质量的提升，收效比较明显。

2009年国家启动基本公共卫生服务，政府出资免费提供基本公共卫生服务，项目由9类逐步扩充到14类。在基公项目实施过程中我们不断地发现问题和寻找出路，根据发展全科医学服务和项目内在优化的需要，萌生并实践了“两基本”融合促进服务模式转型的发展策略，在服务模式转型中实现慢病管理质量的提升，收效比较明显。

一、“两基本”融合实践的心路历程

辖区有3家一级医疗机构和1家社区卫生服务中心，中心下辖15家社区卫生服务站，累计管理高血压12389人、糖尿病2691人，为约11万居民提供医疗和公共卫生服务，面广而量大。2015 年在社区卫生服务站试点实施基本医疗服务的同时提供基本公共卫生服务，明确来站诊疗的高血压和糖尿病健康管理由医生负责，在提供基本医疗服务的同时开展健康管理，既能提高效率又能保障质量。2016 年初收集 2015 年社区基本医疗数 据和高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和肿瘤健康管理数据，对两组数据进行交叉分析，结果发现72.33% 的慢病患者定期在社区诊疗，提振了实施“两基本”融合来提高慢病 管理质量的信心，随后宣布全面实施“两基本”融合发展策略，从2016年数据交叉分析和慢病管理质量抽查来看，融合率与慢病管理质量正相关，在数据分析中，深度挖掘了高血压健康管理和基本医疗服务存在的问题，再数据分析中寻找服务模式转型的评价指标，高血压社区诊疗率 78.23%，但实施“两基本”融合的动能不足，远未达到设定目标。2017年实施家庭医生签约服务扩面工程，顺势实施“两升一降”措施，大幅提高家 庭访视绩效，提高“两基本”融合随访绩效，降低电话随访绩效，“两基本”融合数据 分析报告的发布和“两升一降”绩效分配的兑现，明显提高“两基本”融合发展的动能， 高血压患者的社区诊疗比例上升到 86.63%，较2016年提高 8%，慢病各项指标也逐步趋 向合理，“两升一降”绩效分配更接近多劳多得、优绩优酬的分配原则，慢病管理质量 持续提高，“两基本”融合正在逐步实现防治一体，正在向全科医学服务模式转变。

二、坚持“两基本”融合主线做实强基工程

保基本强基层建机制是医改的重心，在社区卫生服务进程中，服务技能短板越发明显，强基层要做强什么？医疗水平与上级医院肯定有差距，但综合健康管理在服务连续性上明显优越于上级医院，我们要做强的就是在常见病诊疗服务的同时做好人群的健康管理的这项本领。

在家庭医生签约服务扩面工程实施过程中，深刻感受到全科医学服务的强烈需求，“两基本”融合做强人群健康管理与全科医学服务内涵相似，力量短缺怎么办，在积极 进行委培签约的同时向管理要资源，开启综合健康管理进程，明确坚持“两基本”融合主线和“两升一降”绩效分配，以提高人群健康水平为工作目标，改革请销假制度激发活力，做实全科规培社区实践基地建设，积极开展学习培训，引进互联网 + 慢病管理系统和试点使用“云鹊医”健康管理系统，落实逐年提高的薪酬待遇。在建机制的基础上，我们进一步提高工作标准，编制《十种基层常见病技能考核手册》，引入 SP（标准病例）模式开展社区全科诊疗和医护团队配合的训练与考核，不断规范诊疗服务过程。

家庭医生签约服务扩面工程的推进，丰富了全科服务团队的服务内容，配套激励机制实现资源下沉，调动了上级医院参与家庭医生签约服务的积极性，医院之间也正在形成正当、良性的竞争，有利于提高整体满意度。

三、融合项目介绍与前景展望

1.“两基本”融合大数据交叉分析：连续三年“两基本”数据交叉分析实践，熟练了大数据分析技能，找到了科学评估服务模式转型的指标，我们发现单纯使用“两基本”融合率来评估服务模式转型容易挫伤部分社区实施防治一体的积极性，使用实际融合值和理论融合值的比值来评价相对比较合理，实际融合值是基公服务与基本医疗同时提供 服务的数值，理论融合值是可以达到的基公服务与基本医疗同时提供服务的最大数值，目前我们设定目标是90%，2017年下半年有1/3社区医生超过该比例，该评估方法和“两升一降”绩效分配激发了全科化提供服务和做多两个融合值的动能，让基本公共卫生搭上了基本医疗这趟班车有了做实做好的抓手，同时也向全科医学服务迈近了一大步。要重视服务数据内在价值的挖掘和使用，大数据分析能让评估更客观、问题定位更精准。

2.家庭医生签约与全科团队服务：2016年我镇实施大病困难群众家庭医生签约与社区医生个性化家庭医生签约服务试点工作，2017年实施家庭医生签约服务扩面工程，共签约3063户 10793 人，覆盖重点人口9369 人，调整全科服务团队与服务形式，遴选师资和宣教主题，启动以全科团队成员为主的镇级健康讲坛，推动镇级医疗卫生资源下沉社区开展服务，可喜的是辖区医院自发地开展各种主题的义诊咨询活动，医院之间正在形成正当、良性的竞争。医保结算优惠与个性化签约服务包正逐步形成“基层首诊、双向转诊”的分级诊疗模式，家庭医生签约与全科团队服务正在撬动分级诊疗这个“生 锈的齿轮”，助力医药卫生体制综合改革。

3.高危人群筛查与危险因素干预：连续两年实施糖尿病危险因素量化评分开展全人群糖尿病高危人群规范化筛查工作，该方法简便易行、初筛阳性率高、针对性和操作 性强，具体做法为依托居民健康档案对全人群进行糖尿病危险因素量化评分，评分数值越大越优先进入筛查队列，两年筛查阳性率均超过 10%，在人群中筛选出高危人群并及早检出病人，并针对可改变危险因素进行干预。积极实施苏州市“健康市民 531”行动，开展肿瘤高危人群筛查和心脑血管疾病危险度评估，针对检出的高危人群，动员进行进一步检查，并开展针对性健康教育活动，高危人群健康管理的开启，标志着社区卫生服务进入全人群健康管理的新时代。

4.（标准病例）SP模式推进强基工程：如何培养社区医生全科医学思维？如何转变到全科医学服务模式？工作目标如何统一到提高健康水平上来？三个问题成为我们努力的方向。我们找到了解决三个问题路径，2017年使用《十种基层常见病技能考核手册》，运用SP模式开展全科医学服务的训练和考核，计划通过2年反复训练和考核实现服务模式转变，为提高综合性健康管理技能，正在制定个体化健康教育项目试点实施方案，拟通过落实绩效分配动员辖区医院医生也参与到个体化健康教育中来，形成上下联动协同管理的机制，将工作目标逐步统一到提高人群健康水平上来，再实施分片包干按标化健康指标来兑现奖励，为健康中国贡献我们基层的力量。

张家港市凤凰镇社区卫生服务中心  陈志贤