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关于体检中心开展慢病管理的6点建议
2018-09-10
来源:慢病界
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高血压、糖尿病患病率高、致残率高、病死率高,危害性大。尽早发现慢性病高风险人群,积极开展健康管理和有针对性的生活方式干预,能有效降低慢性病危险水平,防止和延缓慢性病的发生。

  

高血压、糖尿病患病率高、致残率高、病死率高,危害性大。尽早发现慢性病高风险人群,积极开展健康管理和有针对性的生活方式干预,能有效降低慢性病危险水平,防止和延缓慢性病的发生。通过对高血压、糖尿病患者开展规范的健康管理,能有效降低其病残甚至病死风险。健康涉及到每个人的切身利益,党和政府高度重视居民健康,各个单位和职工对健康也很关注,都会开展健康体检工作。以垫江县为例,该县人民医院体检中心一年体检5万余人,但体检发现的万余人高血压、糖尿病患者,绝大部分只是将结果简单地告知单位或体检者本人,未开展健康管理,放任自流,部分患者血压、血糖未得到有效控制,病情日渐恶化。本文就县级体检中心对健康体检发现的高血压、糖尿病患者及高风险人群,如何实施健康管理策略进行探讨。


现状及问题 


1. 体检人群中高血压、糖尿病患病率高于一般人群。据调查,体检人群相比普通居民,吸烟、过量饮酒、高油高盐高糖饮食、久坐、运动少、精神压力大等慢病危险因素更为严重。随机抽取垫江县人民医院体检中心1674人体检资料分析,结果标化后,高血压患病率为 28.03%,糖尿病患病率为8.54%,高于该县2013年慢性病及危险因素监测的18岁以上居民高血压患病率21.50%、糖尿病患病率5.25%。


2.体检中心与基层医疗机构信息互不相通。体检中心为了自身经济利益,主观上不想将体检发现的这些慢性病患者信息分享给基层医疗机构;客观上他们用的自已医院的医院信息系统 (HIS) 系统,或中心自行开发的健康体检管理系统,与基层医疗机构用的是“信息系统”,并未互通互享,各自“信息孤岛”。


3.体检中心只做健康体检,不做健康管理。由于传统的健康体检模式惯性,体检中心体检结束后,只是将体检结果简单地告知体检单位或体检者本人完事。对体检发现 的一些特殊疾病患者,如高血压、糖尿病患者,未开展后期随访的健康管理服务工作。


4. 体检中心重视疾病诊断结果,忽略慢性病高风险人群告知体检结果中,只对本次检出有明确诊断的疾病进行结论。对一些如正常血压高值(血压为 130-139/8589 mm Hg)、空腹血糖受损(空腹血糖为 6.1 ≤ FBG < 7.0 mmol/L)、总胆固醇水平 升高(血清总胆固醇为 5.2 ≤ TC < 6.2 mmol/L)、肥胖(男性腰围≥ 90 cm,女性腰围≥ 85cm)、吸烟(目前仍在吸烟)等慢性病高风险人群结果不评价、不告知。


5.体检发现的高血压、糖尿病患者健康管理率低。随机抽取垫江县人民医院体检中心1674 例体检资料分析,体检发现高血压患者405例,其中在基本公共卫生服务系统中有专案管理 46 例,管理率为11.36%;糖尿病患者142例,有专案管理20例,管理率为14.08%。体检发现高血压、糖尿病患者健康管理率,远低于基本公共卫生服务项目规范管理要求。


6.体检人群中高血压、糖尿病患者,不信任基层医疗机构的健康管理服务。体检人群,绝大多数是单位职工或特别看重自身健康人群,他们对提供健康服务的单位及医生要求和期望较高,他们普遍不信任或不主动配合基层医疗卫生机构的随访管理。的确,现基层医疗机构从事慢性病随访管理的工作人员,绝大部分是学护理的或下抽的乡村医生或外聘的非医学类临时人员,团队中稀少有临床医生或全科医生参与,这样的一支队伍,难以按要求去做好随访管理服务。


对策与建议


1.体检中心要从“健康体检”向“健康管理”方向转型  


健康是人生中最重要的事情,体检人员参加健康体检,他们并不只是想单单地获得体检的结果,而是更多地想 获得针对目前结果的一些健康评估、健康指导、健康干预等健康管理。体检中心就应该 以需求为导向,向受检者开展更深层次的健康管理服务。做好服务,一是无形中就会与 受检者形成一种契约化服务关系,他们明年及以后的健康体检,还会继续由该体检中心 执行;二是体检中心只要按要求做好了对检出高血压、糖尿病患者健康管理,除了帮助 完成辖区管理率任务外,还会获得政府购买对慢性病患者健康管理的项目补助,该是一 项利国利民利院的事情。


2.完善设施,收全信息,为体检人员建立健康档案  


一是要打通与辖区基本公共 卫生服务信息化通道,安装基本公共卫生服务信息化系统服务平台,实现上下级医疗机 构慢性病患者信息互联互通;二是健康体检要用《国家基本公共卫生服务规范》“健康 体检表”格式,并按表中的项目全面真实收集记录受检者的症状、一般情况、生活方式、 现存主要健康问题等信息,辅助检查在此表中组合添加。体检完成后,要结合既往疾病史、 现存主要健康问题、本次检查结果等进行全面准确的健康评价,同时还要针对影响健康 的危险因素提出个体化健康指导意见;三是利用健康体检所收集的个体健康信息,建立 并完善“居民健康档案”内容,对受检者实施全程健康管理。


3.严格执行疾病诊断标准,确保体检结果准确  


电子式、快检式血压、血糖检测技术的推广运用,为高血压、糖尿病的诊断、随访管理提供了便捷,但同时也出现了很 多的高血压、糖尿病误诊。血压检测,多数使用腕式电子血压计,对第一次发现收缩压 ≥ 140 mmHg 和(或)舒张压≥ 90 mmHg 的人员,不用标准的测量方法进行复测确诊; 糖尿病的诊断更多的强调采用空腹静脉血液测定,部分受检人员进食后采血检测不复查。 高血压、糖尿病诊断,必须严格按照《中国高血压防治指南》(2010 年版)、《中国 2 型糖尿病防治指南》(2013 年版)诊断标准进行诊断判定。


4.医防融合、防治并举,体检中心既要延长工作的服务链,更要扩大工作的覆盖面


 延长服务链,就是对检出的高血压、糖尿病患者实施“二、三级预防”措施,开展 健康管理,防止病情恶化;扩大覆盖面,就是对慢性病高风险等亚健康人群实施“一级 预防”,开展有针对性的教育干预,预防他们从高危人群转变为病人。医院要抽出高血 压糖尿病专科医师、公卫医师、护士等人员组建慢性病患者健康管理团队,跟踪服务受检单位职工健康管理。预约体检单位全体参检职工在单位会议室结果反馈,一是集中开展一堂健康教育讲座;二是护士现场复查血压、血糖等指标;三是专科医师针对对不同 结果的患者或高风险人群进行个体化的药物、运动、心理、营养及生活方式指导;四是公卫医师按要求填写随访记录资料等,并预约下次随访时间和方式。


5.以“医联体”之道,提高基层高血压、糖尿病患者健康管理质量  


政府应引导县域内的上下医疗机构的医联体建设。通过下派专家、业务指导等方式,提升基层医疗 机构的服务水平。高血压、糖尿病患者的健康管理,下派专家或全科医生重点制定好个 体化治疗管理方案,基层人员要认真执行方案,并将执行过程中的出现的一些问题和困 难及时与上级医生交流沟通,边治疗、边评估、边调整,确保管理质量,赢得患者的信 任和依从。


6.引导患者自我健康管理 


 世界卫生组织调查显示,高血压、糖尿病等慢性病病 因,60% 取决于个人的生活方式。慢性病防控的重中之重在于预防。对于慢性病患者及 慢性病高风险人群,要充分调动他们自身的积极性,大力宣传“我的健康我做主,我的 健康我维护”,“每个人都是自己健康的第一责任人”。要教育引导他们能够自觉制定 健康计划,并学会自我监测、自我管理的一些基本方法和基本技能,摒弃不健康的生活 方式,让自己成为维护自我健康的主人。


吴作成  / 重庆市垫江县疾病预防控制中心 


  
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