糖尿病肾病是糖尿病患者重要的合并症之一。我国的发病率亦呈上升趋势，目前已成为终末期肾脏病的主要原因。

　　由于其存在复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末期肾脏病，往往比其他肾脏疾病的治疗更加棘手，因此及时防治对于延缓糖尿病肾病的意义重大。

　　在今年的“第十届中国慢病管理大会”上，来自复旦大学华山医院肾病科的郝传明教授以“糖尿病肾病(DKD)的诊断和鉴别诊断新进展”为主题进行了精彩报告。

　　内容主要分为：DKD流行病学进展、筛查和诊断、DKD的治疗三个部分，小慢对讲课内容进行了整理，供大家阅读。

　　糖尿病肾病正在成为终末期肾脏病和透析治疗的主要原因

　　在《2015中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》中，

　　糖尿病肾病(DKD)被定义为慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等），临床上以持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾脏病（ESRD）。

  目前，DKD已成为慢性肾脏病(CKD）住院治疗的首要原因，它正在成为患者透析治疗的主要原因。

　　与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高，且大部分死亡是由于心血管事件导致。

　　糖尿病患者发生DKD的危险因素主要有遗传易感性、年龄、血压、血糖控制、肥胖、吸烟等。

　　在Pima Indian 2型糖尿病患者中，如果父母都没有蛋白尿，下一代发生蛋白尿的机会14%；如果父母有一方有蛋白尿，下一代发生蛋白尿的机会为23%；如双方都有蛋白尿，下一代发生蛋白尿的机会为46%。

研究显示，随着其他危险因素数量的增加（如高血压、高血脂），多种糖尿病相关并发症（如心血管动脉疾病、脑血管疾病、周围血管疾病、糖尿病肾病、视网膜病变等）的发生风险相应增加，因此危险因素的控制对于糖尿病患者的健康意义重大。

　　早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。

　　微量白蛋白尿是糖尿病肾病重要临床监测指标

　　当前，我国DKD的知晓率不足20%，治疗率不足50%，定期筛查有助于早期发现及诊断，延缓DKD进展。

　　在我国新诊断的2型糖尿病患者中进行肾病筛查可节省医疗费用。早发（即40岁之前诊断）2型糖尿病患者罹患肾病的风险显著高于晚发2型糖尿病。

　　在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的。

　　NKF-K/DOQI指南标准：(1) 大量白蛋白尿；(2) 糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿；(3) 1型糖尿病病程10年以上，出现微量白蛋白尿。

　　中华医学会医学会糖尿病学分会-微血管并发症学组诊断标准：大量白蛋白尿；糖尿病视网膜病变伴有任何一期慢性肾脏病；I型糖尿病病程10年以上，出现微量白蛋白尿。糖尿病病程10年及以上是DKD最强预测因子。

　　微量白蛋白尿是DKD最主要的临床指征，反映肾小球和肾小管功能受到损伤，是糖尿病肾病常用的最早期的临床监测指标之一，也是判断糖尿病肾病治疗效果的主要指标。

　　T2DM合并CKD 除了包括糖尿病肾脏病（DKD）外，也包括在T2DM患者中其他原因引起的肾损害，如慢性肾小球肾炎、高血压肾损害等。其中，糖尿病肾病中NDKD占36.9%。

　　糖尿病视网膜病变通畅早于糖尿病肾病发生。

　　视网膜病变用于DKD临床诊断的注意事项主要有：1型糖尿病的DKD患者常合并视网膜病变；2型糖尿病患者，有糖尿病视网膜病变可帮助诊断糖尿病肾病，但无糖尿病视网膜病，不能排除糖尿病肾病。

　　糖尿病患者肾活检指证为1型糖尿病患者，无糖尿病眼底病；血尿（红细胞管型）（66%糖尿病肾病患者可有血尿）；短期内发展的大量蛋白尿 （特别1型糖尿病，病程短于5年）；短期内肾功能快速下降；有提示其他系统性疾病的表现。

　　通过生活方式和药物干预两方面管理患者

　　关于DKD的治疗，需要从生活方式和药物干预两方面对患者进行管理。

　　生活方式包括饮食、锻炼、戒烟，药物干预内容为血糖（目标为HbA1c＜7%）、血压（目标为130/80mmHg）、血脂、血脂，使用RAS抑制剂（包括ACEI和ARB），以上简称4B2A，并且做到尽早起始、强化治疗和分层管理。

　　总结：

　　DKD 已成为 CKD和 ESRD的重要病因；

　　对高危糖尿病病人定期筛查UACR，eGFR等肾功能指标有助于早期发现和诊断DKD，延缓DKD进展；

　　DKD诊断应根据UACR和/或eGFR降低、同时排除其它CKD而作出临床诊断；

　　尿白蛋白和视网膜病变作为DKD诊断依据时均存在一定的局限性，应结合其它指标和临床进行综合判断；

　　对于DKD的治疗管理应从生活方式和药物干预两方面着手，并做到尽早起始、强化治疗和分层管理。