孙宁玲:高血压患者心率是否应纳入管理?
摘要:降低心率就能降低终点事件的发生率吗?哪些患者需要降低心率呢?心率降低到多少才能获益呢?看看孙宁玲教授怎么说吧:...

  降低心率就能降低终点事件的发生率吗?

  孙宁玲教授指出,降低心率并不能完全降低事件的发生率,心率只是一个重要的参数,并不是降低了就完全获益。

  哪些患者需要降低心率呢?

  孙宁玲教授表明,交感神经反应性增高的患者需要降低心率,这是因为交感过度的激活会引起心率的增快同时能增加左室肥厚的进展、动脉硬化和猝死,以及高血压肾病进展。因此,交感激活心率增快时,管理心率可能会带来更大的益处。

  传统的心率100次/分的阈值,认为在这个阈值范围内是正常的,但是目前几乎所有的流行病学和临床试验都表明,风险升高的阈值,远远低于该水平,专家组共识提出100次/分的心率太快了。

  心率降低到多少才能获益呢?

  一项通过对β受体阻断剂控制不良的高血压患者长达5年的随访发现,心率在60-75次/分时,总的心血管事件是下降的,当心率低于60次/分或高于75次/分,心血管事件会增加,这个研究提示心率在60-75次/分是最佳的。

  一项综述分析指出,心率>80次/分与死亡风险显著相关。多项大型研究证实,心率>80次/分,全因死亡风险和心血管死亡风险显著增加。该综述指出,尽管很难明确界定静息心率升高的阈值,但当静息心率>80次/分应该予以临床重视。

  我国高血压患者心率血压都控制不佳,血压达标率仅为34.10%,心率≥80次/分的单纯高血压患者占38.03%。

  欧洲高血压指南推荐所有高血压患者需进行脉搏触诊以了解心率,并发现是否存在心律失常,尤其是房颤的发生。监测血压时应同时监测心率,因为静息心率可独立预测严重情况下的心血管致死性事件的发生率,包括高血压。

  心率增快已被纳入一些国家的临床评分系统,如意大利、美国、芬兰,这些风险评分系统也提示我们应该重视对高血压患者同时进行心率管理。

  如图所示,β受体阻断剂阿替洛尔与利尿剂相比在整个死亡人数方面是增加的。这也导致了β受体阻断剂降低心率主要的治疗策略从第一线移到了第四线,出现了β受体阻断剂后移现象。

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  MAPHY研究发现,以美托洛尔为基础的β受体阻断剂和以利尿剂为基础的治疗队伍中降低了心血管事件同时也降低了致命性的冠心病事件和卒中事件。

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  因此,孙宁玲教授表示,不同的β受体阻断剂之间是有差别的,如何正确合理的选用β受体阻断剂是非常重要的。

  2016年ESH《高血压伴心率增快患者管理共识第二次会议的科学声明》推荐高血压患者交感兴奋及心率增快时使用β受体阻断剂。

  我国使用β受体阻断剂的现状不容乐观,β受体阻断剂在高血压患者中的使用率仅为36.9%,其中高达44%的高血压患者心率≥80次/分,即使服用β受体阻断剂,仍有近45%的单纯性高血压患者心率≥80次/分,这需要引起大家的重视。

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